Kadar par dlje časa ne more zanositi otroka in jim zdravilo ne more pomagati z zdravili in drugimi metodami, je priporočljivo oploditev in vitro. Z IVF je jajčece oplojeno zunaj ženskega telesa, v epruveti. Če do fuzije moških in žensk spolnih celic ne pride v laboratorijski skledi, je prezgodaj, da bi obupali, saj lahko na pomoč priskoči ena od metod umetne oploditve - ICSI. Kaj je to in kako se tak postopek izvaja, vam bomo povedali v tem članku.
Definicija
Okrajšava "ICSI" izhaja iz angleščine "ICSI" - IntraCytoplasmic Sperm Injection, kar dobesedno pomeni "intracitoplazmatska injekcija sperme". ICSI je sodobna metoda zdravljenja različnih oblik neplodnosti, ki je tisočem parov s kompleksnimi oblikami reproduktivnih motenj omogočila, da najdejo veselje do materinstva in očetovstva.
Te metode ne smemo zamenjati z zunajtelesno oploditvijo na splošno ali z umetno oploditvijo. Z intrauterino oploditvijo pride do oploditve znotraj ženskega telesa, kjer jo zagotavlja narava - v ampularnem delu ene od jajcevodov. Spermo preprosto vstavimo skozi tanek kateter v maternično votlino, kar omogoča več moškim zarodnim celicam, da preživijo in uspešno dosežejo jajčece. Pri IVF jajčece oplodijo s spermo v laboratorijski petrijevki. V tem primeru sperma "napadi" oocitno membrano skoraj na enak način kot v naravnih pogojih med naravnim spočetjem.
ICSI je potreben, kadar spermatozoidi ne morejo oploditi jajčeca niti v embriološkem laboratoriju z vsemi sestavinami hranil, predhodnim čiščenjem ejakulata iz nečistoč in semenske tekočine. Nato zdravniki naredijo pravi čudež, ki od njih zahteva veliko izkušenj in določeno količino "nakita" - najbolj zdravo spermo s tanko iglo vbrizgajo neposredno pod lupino jajčeca, v njeno citoplazemsko tekočino. Ker je sperma tam, kjer je potrebna, ima boljše možnosti za oploditev.
Z naravno spočetjem, osemenjevanjem ali zunajtelesno oploditvijo v Petrijevi posodici mora sperma premagati več ovir - sijočo krono, sijočo lupino jajčeca in pod lupino lahko prodrejo le najbolj trdoživi. ICSI vam omogoča, da "skrajšate" pot.
Ruski zdravniki najpogosteje imenujejo metodo ICSI s poudarjenim zadnjim samoglasnikom in le zdravniki iz Sankt Peterburga pri izgovarjanju imena postopka poudarijo prvi "I".
Metodo so belgijski zdravniki prvič uporabili leta 1992. Nato so v bruseljskem reprodukcijskem centru na ta način pomagali zanositi otroka paru, ki je bil neuspešno zdravljen zaradi neplodnosti in je imel 20 let celo IVF.
V Rusiji se je metoda uveljavila nekoliko kasneje, glavni prispevek k njenemu razvoju pa so prispevali znanstveniki iz NIIAP - Znanstvenoraziskovalnega inštituta za porodništvo in pediatrijo. Prvi poskusi "ročne" dostave spermatozoidov v jajčece so bili že v času ZSSR, ko sta bili leta 1986 v Moskvi in Leningradu izvedeni prvi dve uspešni IVF. Vendar takrat medicina ni imela visoko natančne opreme, ki bi lahko dosegla natančnost na celični ravni.
Danes obstajajo takšne možnosti, postopek ICSI velja za visokotehnološki. Izvaja se iz zdravstvenih razlogov, ki jih določa odredba ministrstva za zdravje, ki določa postopek za zagotavljanje asistirane reproduktivne pomoči Rusom.
ICSI lahko izdelate na lastne stroške ali brezplačno - v skladu z regionalno ali zvezno kvoto.
Postopek se izvede s spermo moža in s spermo darovalca, če za to obstajajo stroge medicinske indikacije ali po lastni volji ženska, če živi sama, nima stalnega spolnega partnerja. Najpogosteje se ICSI priporoča za IVF z možjevo spermo, saj ima darovalčeva sperma odlično "zdravje", kar potrjujejo in dokazujejo laboratorijski testi. V nekaterih primerih lahko ICSI opravimo tudi z biomaterialom darovalca, vendar je to pomembno, če je ženska osamljena in imajo njeni oociti zaradi starosti ali iz drugih razlogov preveč gosto membrano, v katero ne more prodreti niti zdrava sperma.
Indikacije
Po statističnih podatkih IVF z ICSI predstavlja približno 65% vseh protokolov oploditve in vitro. To pomeni, da je zelo zahtevno intracitoplazemsko injiciranje sperme. Potreba po visokotehnološkem postopku ni vedno potrebna. Indiciran je za slab spermogram, katerega vzrokov ni bilo mogoče odpraviti s konzervativnim ali kirurškim zdravljenjem. Tu je le nekaj patoloških stanj, v katerih je paru prikazana IVF + ICSI:
- Skupno število semenčic v ejakulatu se zmanjša na kritično raven (oligozoospermija) ali pa jih zaradi retrogradne ejakulacije ni, ali do ejakulacije sploh ne pride.
- Mobilnost moških spolnih celic je opazno oslabljena (astenozoospermija) - v ejakulatu prevladujejo nepremične in sedeče sperme, pa tudi sperma z nepravilno usmeritvijo gibanja, motena koordinacija.
- Teratozoospermija je stanje, pri katerem v ejakulatu prevladujejo morfološko spremenjene zarodne celice-mutanti (dve glavi v eni spermi, dve repi ali odsotnost repa, različne spremembe struktur moške reproduktivne celice).
- Prisotnost antispermnih protiteles v semenu.
- Idiopatska neplodnost, katere vzrokov po temeljitem zdravniškem pregledu ni bilo mogoče ugotoviti.
- Nizka kakovost jajčnih celic zaradi naravnega staranja jajčnih celic (pri ženskah, starejših od 40 let) ali drugih vzrokov (hormonski, prirojeni, posledice zunanjih negativnih vplivov itd.). Z nekaterimi spremembami membrana jajčne celice postane neprepustna za spermo.
- Neuspešni protokoli IVF za dva ali več ciklov, če kakovost spolnih celic moškega in ženske na splošno ustreza normativom.
Treba je opozoriti, da ICSI omogoča, da postanete starši tudi v najtežjih situacijah, ko nobene druge metode in metode ne bodo pomagale. Tudi če do ejakulacije ne pride ali v semenu ni niti ene žive sperme, imajo zdravniki vedno praktično priložnost za kirurško vzorčenje zarodnih celic, na primer za biopsijo mod.
Dovolj bo le nekaj normalnih celic (medtem ko jih je v ejakulatu več deset milijonov!), Da bo ICSI uspešen.
Kako se to naredi?
ICSI je neverjetno "občutljivo" delo. Absolutno je nemogoče injicirati majhno spermo v citoplazemski prostor jajčne celice z običajno injekcijsko iglo, celice bodo poškodovane in zarodka ne bo mogoče dobiti. Za ICSI se uporabljajo hidravlični ali električni mikromanipulatorji. So zelo natančni. Celoten postopek poteka pod močnim mikroskopom.
Za "delo" s tako majhnim materialom, kot so človeške celice, so potrebna posebna orodja - mikroiglice in mikro priseski. Ta orodja se pritrdijo na manipulatorje. In potem je delo zdravnika-embriologa podobno fantastičnemu filmu - premika z lastnimi rokami in skozi krmilne palčke manipulator ponavlja svoje gibe, vendar le v mikroskopskem merilu.
Za oploditev je pomembno, da se nabor DNA semenčic ne spremeni. Zato so drugi deli sperme v bistvu nepotrebni. Na prvi stopnji embriolog izbere najbolj zdravo in morfološko normalno spermo in jo pod mikroskopom postavi na delovno površino. Nato mikroiglični manipulator prekine rep sperme. Celica postane nepremična - tako je lažje nadaljevati z njo.
Repa z ICSI ni treba, ker celici ni treba nekam plavati, si prizadevati, se premikati. Najbolj dragocena stvar - DNA, je v glavi sperme.
Spermo brez repa potegnemo v iglo za mikropipeto. Jajčno celico zadrži mikro priseska. Sesalnik se nahaja na levi, mikro iglica s spermo znotraj je vstavljena nasproti - na desni. Po predrtju membrane jajčnih celic se vsebina pipete z mikroiglicami vbrizga v citoplazmatsko tekočino jajčeca.
Na vprašanje, ali lahko jajčece trpi zaradi predrtja, je odgovor lahko pritrdilen. Toda verjetnost poškodbe jajčne celice po razpoložljivih medicinskih statistikah ne presega 1%. V drugih primerih se lupina jajčeca, ki je po naravi precej elastična, na mestu vboda hitro zategne in znotraj nje začnejo najpomembnejši procesi fuzije genskega materiala bodoče matere in bodočega očeta.
Jajce očistimo, damo v posebno hranilno raztopino, kjer ostane še nekaj dni. Embriologi bodo zarodek gojili, če je prišlo do oploditve, preden je bila sprejeta odločitev o prenosu v maternico ženske.
Postopek korak za korakom
ICSI ne obstaja kot ločen program, je del protokola IVF. Zato so glavne stopnje IVF + ICSI skoraj enake kot pri običajni IVF, v protokolu katere ni potrebe po intracitoplazemski injekciji sperme. Če vam priporočajo IVF z ICSI, bo postopek potekal v več fazah.
Usposabljanje
V pripravljalni fazi morata oba partnerja ali ženska (če se načrtuje oploditev s spermo darovalca) opraviti podroben zdravniški pregled in opraviti obsežen seznam testov. Standardni seznam za ženske vključuje splošne preiskave urina in krvi, preiskave krvi na HIV, sifilis, nalezljivi virusni hepatitis B in C, okužbe s TORCH, hormone, antispermna protitelesa.
Nujno je treba opraviti ginekološki pregled, ki po naročilu Ministrstva za zdravje Rusije vključuje ultrazvok medeničnih organov in mlečnih žlez (za ženske, starejše od 39 let - mamografija), kolposkopijo, histeroskopijo, določanje prehodnosti jajcevodnih cevi in analize nožničnega brisa na bakterije, mikrofloro in okužbe.
Glavna analiza za moškega je spermogram. To je treba opraviti vsaj dvakrat tri mesece pred IVF. Ob slabem spermogramu je indicirana terapija za izboljšanje kakovosti zarodnih celic, za katere se uporabljajo vitaminski in mineralni pripravki, biološko aktivni dodatki, ki izboljšajo proces spermatogeneze.
Poleg spermograma, na katerega se bo zdravnik za plodnost zanašal pri pripravi posameznega protokola IVF, mora moški opraviti tudi fluorografijo prsnega koša, opraviti krvne preiskave, tako splošne kot za HIV, sifilis in spolno prenosljive bolezni, ter vzeti bris iz sečnice.
Zbiranje vseh potrebnih testov običajno traja 2-3 mesece. Ta čas bi moral par učinkovito izkoristiti - opustiti kajenje in zavrniti uživanje alkoholnih pijač, začeti se pravilno prehranjevati, obogatiti prehrano z mesom, ribami, skuto in drugimi mlečnimi in kislo mlečnimi izdelki, zelenjavo in sadjem. Par naj se ukvarja s športom, vendar se izogibajte pretiranim fizičnim naporom.
Ne smete obiskati kopališča, savne. Ta prepoved velja zlasti za predstavnike močnejšega spola, ki na predvečer darovanja sperme za zunajtelesno oploditev v treh mesecih mošnje ne morejo izpostaviti nobenemu vročinskemu učinku. Pregrevanje spolnih žlez, ki se nahajajo v njej, lahko bistveno poslabša delovanje ejakulata v ključnem trenutku.
Vnos protokola in stimulacija
Z analizami in sklepom terapevta, da je ženska sprejeta v protokol IVF, se obrnite na reproduktologa 14-15 dni pred začetkom naslednje menstruacije. Ob prvem obisku klinike bo par podpisal potrebne dokumente in bil obveščen o vrsti protokola, ki ga je izbral zdravnik. Če je izbran dolg protokol, lahko ženski že pred nastopom menstruacije predpišejo hormonska zdravila, ki zavirajo delo jajčnikov, kar povzroči stanje, ki spominja na menopavzo. Po 2-3 tednih ženski predpišejo druge hormone, ki spodbujajo hitro zorenje foliklov v jajčnikih.
S kratkim protokolom delajo brez predhodnega zatiranja dela ženskih reproduktivnih žlez. Toda stopnja jemanja hormonov po menstruaciji (na 5-6. Dan ciklusa) je nujno prisotna.
V celotni fazi se ženska pogosto odpravi na ultrazvočni pregled in da krv za hormone. To omogoča zdravniku, da oceni hitrost folikularne rasti in prepreči neustrezen odziv jajčnikov na hormonsko stimulacijo - lahko je nezadosten ali pretiran. Če je premalo, morda ne boste dobili potrebnega števila zrelih jajčec za ICSI, če pa jih je preveč, se lahko razvije sindrom hiperstimulacije, ki je sam po sebi zelo nevaren za zdravje žensk.
Takoj, ko folikli (vsaj trije) dosežejo velikost od 16 do 20 mm, se ženski injicira hCG. Ta hormon omogoča, da jajčeca znotraj foliklov pospešeno dozorijo 36-37 ur, nato pa lahko izvedemo punkcijo jajčnikov.
Pridobivanje jajčec in sperme
Spermo za postopek ICSI dobimo na tradicionalen način - z masturbacijo. Če je za dostavo analize dovoljeno, da moški material zbere doma in ga dostavi v laboratorij najpozneje 40 minut kasneje, potem je treba spermo za IVF donirati v kliniki neposredno na dan, ko je načrtovana oploditev.
Ta dan zakonca skupaj prispeta na kliniko - moški gre v ločeno sobo po zbiranje ejakulata, ki ga nemudoma dostavijo v laboratorij. Če samozadovoljevanje ne pomaga (moški nima erekcije, spodnji del telesa je paraliziran, ni ejakulata ali pride do retrogradne ejakulacije), se postopek za zbiranje zarodnih celic izvede v anesteziji z biopsijo mod ali ekstrakcijo sperme iz epididimisa.
Če postopek izvedemo z darovalčevo spermo, jo dostavimo iz kriobanke, jo predhodno počasi odtalimo in po kriokonservaciji preučimo število semenčic.
V laboratoriju se človeški biološki material primarno očisti, sprosti iz semenske tekočine. Med preostalo koncentrirano spermo so z mikroskopskim pregledom izolirane le najboljše celice, ki so postavljene v hranilni medij.
Ženska je prebodena, da dobi jajčeca. Postopek se izvaja v splošni anesteziji, ki se daje intravensko. Z dolgo tanko iglo, pri aspiraciji pod nadzorom ultrazvoka, naredimo punkcijo skozi nožnico, iglo pripeljemo do zrelih foliklov in iz njih potegnemo tekočino skupaj z jajčnimi celicami.
Pacient ostane v ambulanti še nekaj ur, da si opomore od anestezije. Zdravniki spremljajo njeno stanje. Od dneva punkcije so ji predpisani pripravki progesterona, ki bodo pomagali pripraviti endometrij za implantacijo zarodka.
Nastala jajčeca pošljejo v isti embriološki laboratorij. Osvobodijo se folikularne tekočine, operejo, preštejejo in ocenijo kakovost materiala. Najboljša in najučinkovitejša jajčeca lahko oplodijo.
Gnojenje in prenos
Ko zdravnik z mikromanipulatorjem prenese izbrano spermo na jajčeca, se začne obdobje opazovanja. Če je šlo vse v redu, se po približno 16 urah prve spremembe zabeležijo na mikroskopski ravni in v enem dnevu lahko embriolog natančno pove, koliko zarodkov je bilo pridobljenih.
Gojenje zarodkov traja od 2 do 6 dni - odvisno od protokola in posameznih priporočil. Nato se sprejme odločitev o prenosu zarodkov v maternico ženske. Ta postopek je hiter, pacientu sploh ne bo povzročil neprijetnih občutkov. Majhno količino hranilnega medija s predhodno dogovorjenim številom zarodkov bomo s tankim katetrom vbrizgali v maternično votlino.
Po eni strani večje število zarodkov poveča verjetnost zanositve, po drugi strani pa ustvarja tveganje za večplodne nosečnosti in se vsak par ne strinja glede trojčkov ali dvojčkov. Bioethics priporoča, da zdravniki izberejo optimalno število zarodkov in svoje paciente prepričajo, da ga ne presežejo - v Rusiji gre za 2-3 zarodka.
Resekcija (odstranjevanje "odvečnih" zarodkov po vsaditvi) mnogim parom povzroča moralne težave in večina svetovnih religij to šteje za splav.
Po prenosu je priporočljivo omejiti telesno aktivnost. Ženska dobi bolniško odsotnost in lahko mirne vesti preživi več dni v postelji.
Čakanje traja 14 dni po prenosu, nato pa ženska lahko opravi krvni test na hCG, da ugotovi, ali je nosečnost naletela. Po drugem tednu lahko naredite prvi ultrazvok, da potrdite in ocenite stanje maternice, jajčnikov in zarodkov.
Učinkovitost
Učinkovitost oploditve in vitro z uporabo ICSI v protokolu povečuje verjetnost nosečnosti. Če se običajna IVF konča z nosečnostjo le v 35-45% primerov, potem je stopnja uspeha po intracitoplazemski injekciji sperme nekoliko višja - na ravni 50-55%.
Zarodki po ICSI se uspešneje razvijajo, ker se sperma za oploditev uporablja, brez pretiravanja, selektivno. V 85% uspešnih nosečnosti ženska rodi popolnoma zdravega otroka. Žal se odstotek neuspešnega zaključka nosečnosti in zapletov pri prenašanju ploda po ICSI ne razlikuje od istega kazalnika po običajni IVF - 20% nosečnic izgubi svoje otroke v zgodnjih fazah iz različnih razlogov - splav, nerazvita nosečnost, zunajmaternična nosečnost.
To bi morali vedeti bodoči starši ICSI ne zagotavlja popolne odsotnosti prirojenih nepravilnosti pri plodu, ker v nasprotju z naravno oploditvijo, ki se zgodi nekaj ur po ovulaciji, pri ICSI ni naravne selekcije.
Z naravnim spočetjem se sperme celice "odsevajo" na vsaki stopnji prehoda genitalnega trakta, ko poskušajo z membrano prebiti membrano skozi jajčeca. Med ICSI take izbire ni, zato verjetnost za dojenčka s patologijami še vedno obstaja.
Mnogi zdravniki in znanstveniki so prepričani, da bo otrok, ki ga je spočel ICSI, verjetno podedoval bolezni staršev, ki jim niso dovolili, da bi zanosili otroka. Če narava paru ni omogočila možnosti za razmnoževanje, potem tako ščiti človeštvo pred rojstvom bolnih posameznikov. Sama metoda nima nič skupnega. To je le poskus ljudi, da "zavedejo" naravo in jo prisilijo, da spremeni svojo odločitev.
Zato je priporočljivo, da par obišče genetika pred ICSI, da opravi teste združljivosti in kariotipizacije.
Če ima zdravnik podatke o dednih boleznih, bo priporočil tudi predimplantacijsko diagnostiko po gojenju zarodka - za "odkrivanje" zarodkov, ki so bolezen podedovali, in v maternico posaditi le zdrave zarodke.
Prednosti in slabosti
Priprava na IVF z ICSI je enaka običajni pripravi na zunajtelesno oploditev, paru ne bo treba početi nič posebnega, in to je prvi plus. Nedvomna prednost metode je povečana verjetnost uspešne nosečnosti. Ampak minus je še vedno ta, da je verjetnost nekoliko višja od 50-55%, spet pa ne zagotavlja paru, da lahko postaneta bodoča starša v trenutnem protokolu.
Prednosti vključujejo napredne zmožnosti, ki jih tehnika daje parom. To je starost ženske (nad 40 in po potrebi celo 45 let), sposobnost izvedbe zunajtelesnega oploditve s HIV pri moškem brez nevarnosti okužbe za nerojenega otroka in številne druge situacije, iz katerih je z drugimi metodami težko najti razumen izhod.
Očitna pomanjkljivost so stroški postopka, ki so zelo visoki. Če prvič ne bo mogoče zanositi, denarnih sredstev paru ne bo vrnil, naslednji protokol pa bo treba ponovno plačati s polnimi stroški.
Poleg tega včasih te metode sploh ni mogoče uporabiti - številne somatske in duševne bolezni, tumorji, vnetne bolezni in malformacije ali posttravmatske spremembe v maternici in jajčnikih so kontraindicirane. Pri moškem ni kontraindikacij.
Cena
ICSI v protokolu vodi do neizogibnega in precej oprijemljivega povečanja stroškov IVF. Na stroške vpliva izbrana regija, določena zdravstvena ustanova. V povprečju se stroški zaradi potrebe po injekciji sperme v citoplazemsko tekočino jajčne celice povečajo za 50-125 tisoč rubljev.
Glede na to, da je povprečna cena IVF v Rusiji leta 2018 140-250 tisoč rubljev, ni težko izračunati minimalnih in največjih stroškov istega postopka, vendar z ICSI - 190-370 tisoč rubljev.
Ne verjemite mamljivim oglaševalskim ponudbam klinik, ki na internetu navajajo cene ICSI in IMSI (izbor najboljše sperme) znotraj 15 tisoč rubljev. Očitno gre za oglaševalsko potezo, ker je v tem primeru naveden nepopoln strošek. Po seštevanju stroškov drog, reagentov in gojišč, stroškov prebadanja, se bo količina povečala na povprečne ruske vrednosti.
Cena je visoka, ni nobenega zagotovila za uspeh - to je tisto, kar mnogim parom preprečuje, da bi s to metodo poskušali zanositi otroka. Zanje so dobre novice - zdaj je ICSI vključen v program državne podpore za IVF. Za postopek lahko dobite zvezno ali regionalno kvoto in to brezplačno v skladu s polico obveznega zdravstvenega zavarovanja. Res je, znesek kvote je leta 2018 141 tisoč rubljev. Ne sme kriti celotnih stroškov protokola. V tem primeru boste morali razliko doplačati sami.
Ocene
Večina žensk, ki so se odločile svoje izkušnje deliti z drugimi na tematskih forumih, prevladujejo pozitivno glede ICSI. Številnim je tudi po več neuspešnih poskusih IVF uspelo zanositi dojenčke prvič po protokolu z oploditvijo ICSI.
Ne gre pa prezreti drugih pregledov, v katerih ženske opisujejo svoja dva, tri ali več neuspešnih poskusov ICSI. Obstajajo celo posamezni pregledi fetalnih patologij, razkritih zaradi presejanja med nosečnostjo, ki jih ženske običajno "odpišejo" posebej z metodo ICSI, saj kakovost semenčic, tudi najboljša izbira embriologa, pušča veliko želenega.
Ženske, ki ne želijo imeti velikega hormonskega bremena, zlasti po več neuspelih protokolih, stimuliranih z zunajtelesno oploditvijo, se v naravnem ciklu pogosto strinjajo z ICSI. Verjetnost uspeha brez uporabe hormonov je nekajkrat manjša, ker je mogoče dobiti le 1 jajčece (v najredkejših primerih dve). In to še ne zagotavlja, da bosta oba primerna za postopek, oplojena in prenesena v maternico.
Najpogosteje ženske, ki imajo srečo, da zanosijo po ICSI, trdijo, da sta jim bila vsadjena dva zarodka - enega so oplodili v petrijevki po običajni metodi IVF, drugega pa z ICSI, da bi povečali možnosti za uspešno težko pričakovano nosečnost.
Če zdravniki priporočajo ICSI, se izkušenim ženskam svetuje, da skrbno izberejo kliniko in določenega zdravnika. Preberite vse razpoložljive informacije o strokovnjaku in preglede njegovih pacientov.
Če se lahko osebno obrnete nanje, se prepričajte, da to storite in poklepetate. To vam bo pomagalo, da se boste duševno bolje pripravili na prihajajoči postopek in se s pravilnim odnosom odpravili k zdravniku po prihodnjo srečo.
Za informacije o poteku postopka ICSI si oglejte naslednji video.
