Izraz gastroenteritis (GE) se nanaša na okužbe prebavil (GI), ki jih povzročajo bakterijski, virusni ali parazitski patogeni. Mnoge od teh okužb so bolezni, ki se prenašajo s hrano (patogen se zaužije s hrano).
Najpogostejši manifestaciji sta driska in bruhanje, kar je lahko povezano tudi s sistemskimi značilnostmi, kot so bolečine v trebuhu in zvišana telesna temperatura. Izraz gastroenteritis zajema večino nalezljivih primerov driske.
Etiologija in patogeneza gastroenteritisa pri otrocih
Značilnosti strukture prebavil pri otrocih
V otroštvu ima prebavni trakt naslednje značilnosti:
- sluznica je suha, fine strukture, zlahka jo lahko poškodujemo;
- submukoza je sestavljena iz ohlapnega vlaknastega vezivnega tkiva in je dobro preskrbljena s krvjo;
- elastična in mišična tkiva so do konca nerazvita;
- želodčne žleze proizvajajo majhne količine prebavnih sokov in encimov.
V zvezi s tem, če otrok jedo hrano, ki ne ustreza njegovi starosti, postane proces prebave težaven, zaščitna funkcija se zmanjša in posledično se lahko razvije vnetje.
Zato otrokov prebavni trakt zahteva skrbno in pozorno nego.
Predisponirajoči dejavniki
Glavni predispozicijski dejavniki soonesnaževanje okolja in povečana izpostavljenost enteropatogenom... Dodatni pogoji vključujejo: majhna starost, imunska pomanjkljivost, ošpice, prebavne motnje, umetno hranjenje (absolutno ali prevladujoče), slaba higiena.
Drugi notranji dejavniki lahko vodijo do okužbe.
- Sprememba normalne črevesne flore lahko ustvarijo biološko praznino, ki bo napolnjena s patogeni. To se zgodi najpogosteje po dajanju antibiotika, vendar so dojenčki tudi v nevarnosti, preden se naselijo z normalno črevesno floro.
- Običajno kisel pH v želodcu in debelo črevo je učinkovita protimikrobna obramba. Z uporabo antacidov H2-blokatorjev, zaviralcev protonske črpalke in zmanjšanja anaerobne flore v debelem črevesju je ta zaščita oslabljena.
- Črevesna hipomobilnost lahko povzroči kolonizacijo s povzročitelji bolezni, zlasti v bližnjem tankem črevesju, kjer je gibljivost glavni mehanizem za odstranjevanje organizmov. Hipomobilnost pogosto spremlja diabetes mellitus.
Glavni vzroki za gastroenteritis pri otrocih različnih starosti
V približno 70% primerov HP povzročajo virusi, najpogostejši krivec pa je rotavirus. Okužba z rotavirusom je povezana s približno polovico hospitalizacij otrok z akutno EH. Najvišja incidenca je opažena pri dojenčkih od šestih mesecev do dveh let.
Bakterije so odgovorne za približno 15% epizod HE; Bakterijska HE je običajno pogostejša v prvih mesecih življenja in nato pri šoloobveznih otrocih. Najpogostejši bakterijski povzročitelji so salmonela spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, shigella spp. Giardia lamblia je najpogostejši HP, ki povzroča zajedavce, in je povezana z bolj obstojno drisko. Drugi parazitski praživali, povezani z GE, so cryptosporidium spp. in Entamoeba histolytica.
Bistvo patološkega procesa
Tanko črevo je glavna absorpcijska površina prebavnega trakta. Nato debelo črevo absorbira dodatno tekočino in pretvori razmeroma tekoč fekalni tok v cekumu v dobro oblikovano trdo blato v rektosigmoidu (sigmoidni v rektalni prehod).
Infektorji so pogost vzrok akutne EH. Ta sredstva povzročajo drisko z aktiviranjem več mehanizmov, vključno z adhezijo sluznice, prodiranjem in proizvodnjo toksinov.
Poškodbe v tankem črevesu povzročijo povečanje luminalne tekočine, ki je ni mogoče ustrezno absorbirati. Posledično se razvije dehidracija, izgubljajo se elektroliti in hranila.
Mikroorganizmi lahko proizvajajo toksine, ki povečujejo okužbo. Enterotoksini, ki jih tvorijo nekatere bakterije (npr. Enterotoksigeni E. coli, Vibrio cholera), delujejo neposredno na sekretorne mehanizme in povzročajo tipično obilno vodno drisko. Do prodiranja v sluznico ne pride.
Proizvodnja toksinov z drugimi bakterijami (na primer Shigella dysenteriae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, enterohemoragična Escherichia coli) vodi do uničenja sluzničnih celic, kar povzroči krvavo blato in zmanjšanje absorpcijske sposobnosti.
Prodor v enterocite (črevesne epitelijske celice) je način delovanja Shigella in Campylobacter ter enteroinvazivne Escherichia coli, ki vodi do uničenja celic in vnetne driske. Prav tako vrste Salmonella in Yersinia vstopajo v celice, ne da bi povzročile celično smrt. Te bakterije vstopijo v krvni obtok skozi črevesno sluznico, kar vodi do sistemske zastrupitve.
Driska se pojavi, kadar mikrobna virulenca (sposobnost patogena, da okuži) moti normalno obrambno sposobnost telesa. Velik inokulum (volumen) lahko zavira sposobnost gostitelja, da zagotovi učinkovito obrambo. Običajno je za začetek bolezni potrebnih več kot 100.000 Escherichia coli, črevesnih delcev amebe, lamblije ali norovirusa pa je le 10. Nekateri organizmi (npr. V kolera, enterotoksigena Escherichia coli) proizvajajo beljakovine, ki pomagajo tem bakterijam, da se držijo črevesne stene. s tem izpodriva normalno floro in kolonizira črevesni lumen.
Klasifikacija gastroenteritisa pri otrocih in odraslih
HE je razvrščen glede na vzrok bolezni:
1) Nalezljive:
- virusno;
- bakterijski;
- parazitska.
2) Nenalezljivo
- eozinofilni (alergijska reakcija);
- prebavni (zaradi uporabe izdelkov, ki dražijo prebavno sluznico).
Klasični simptomi gastroenteritisa
Simptomi gastroenteritisa so precej akutni in boleči. Otroci z virusno EH imajo navadno vodeno drisko brez krvi z bruhanjem ali brez, nizko temperaturo in izgubo teže. Za bakterijski gastroenteritis pri otroku je običajno značilna krvava driska, sluz v blatu in visoka temperatura.
Klinične manifestacije gastroenteritisa različnih etiologij
| Vzrok | Inkubacijska doba | Manifestacije | Trajanje bolezni | Povezani izdelki |
| Bakterijski gastroenteritis | ||||
| Bacillus antraks | 2 - 7 dni | Slabost, bruhanje, slabo počutje, krvava driska, akutne bolečine v trebuhu | 1 teden | Premalo kuhano kontaminirano meso |
| Bacillus cereus | 1 - 6 ur | Huda slabost in bruhanje se pojavita nenadoma. Možna driska | Dan | Neustrezno ohlajen kuhan ali ocvrt riž, meso |
| Brucella | 7 - 21 dni | Vročina, mrzlica, znojenje, letargija, bolečine v glavi, mišicah in sklepih, driska, krvav blato v akutni fazi | Teden | Surovo mleko, kozji sir iz nepredelanega mleka, kontaminirano meso |
| Campylobacter | 2 - 5 dni | Driska, napadi, zvišana telesna temperatura in bruhanje; driska je krvava | 2 - 10 dni | Surova in slabo kuhana perutnina, nepredelano mleko, onesnažena voda |
| Klostridij pri dojenčku | 3 - 30 dni | Letargija, slab apetit, zaprtje, hipotenzija, slabo bruhanje in sesalni refleks | Spremenljiv | Med, domače sadje in zelenjava v pločevinkah, koruzni sirup |
| Clostridium pri otrocih od enega leta | 12 - 72 ur | Bruhanje, driska, zamegljen vid, težave pri požiranju, mišična oslabelost | Hrana, konzervirana doma z malo kisline, nepismena konzervirana komercialna hrana, domače soljene ribe, pečen krompir v foliji, hrana, ki je bila dlje časa topla (npr. V topli pečici) | |
| Escherichia coli | 1 - 8 dni | Huda, pogosto krvava driska, bolečine v trebuhu in bruhanje Temperatura je normalna ali rahlo povišana. Pogostejši pri otrocih, mlajših od 4 let | 5 - 10 dni | Voda ali hrana, onesnažena s človeškim blatom |
| Listeria | 9-48 h | Vročina, bolečine v mišicah, slabost ali driska Nosečnice imajo lahko blago gripo, okužba pa lahko privede do zgodnjega poroda ali mrtvorojenosti. | spremenljivka | Sveži mehki siri, nepasterizirano ali nepismeno predelano mleko. |
| Salmonela | 1 - 3 dni | Driska, zvišana telesna temperatura, krči v trebuhu, bruhanje. S. typhi in S. paratyphi povzročata zahrbtni začetek tifusne mrzlice, za katero so značilni zvišana telesna temperatura, glavobol, zaprtje, slabo počutje, mrzlica in mialgija; driska je redka in bruhanje običajno ni hudo | 4 - 7 dni | Kontaminirana jajca, perutnina, nepredelano mleko ali sok, sir, kontaminirano surovo sadje in zelenjava. Epidemije S. typhi so pogosto povezane z fekalno kontaminacijo zalog vode ali ulične hrane |
| Šigiloza | 24 - 48 ur | Krči v trebuhu, visoka temperatura, driska. Možna kri in sluz v blatu | Hrana ali voda, onesnažena s človeškim blatom. Pripravljena hrana, ki so se je dotaknili okuženi zaposleni (surova zelenjava, solate, sendviči) | |
| zlati stafilokok | 1 - 6 ur | Slabost in bruhanje se pojavita nenadoma. Trebušni krči Možna driska in zvišana telesna temperatura | 24 - 48 ur | Neohlajeno ali nepismeno ohlajeno meso, solate iz krompirja in jajc, smetano pecivo |
| Vibrio cholerae | 24 - 72 ur | Obilna vodna driska in bruhanje, ki povzročata veliko dehidracijo. | 3 - 7 dni | Kontaminirana voda, ribe, školjke, ulična hrana |
| Yersinia enterocolytica in Y. pseudotuberculosis | 24 - 48 ur | Apendicitisu podobni znaki (driska in bruhanje, zvišana telesna temperatura, bolečine v trebuhu) se pojavijo predvsem pri starejših otrocih Mogoče škrlatno podoben izpuščaj z Y. pseudotuberculosis | 1 - 3 tedne | Podkuhana svinjina, nepredelano mleko, onesnažena voda |
| Virusni gastroenteritis
| ||||
| Hepatitis A | 28 dni. v povprečju (15-50 dni) | Driska, temen urin, zlatenica in gripi podobni simptomi, kot so visoka temperatura, slabost in bolečine v trebuhu in glavi. | Spremenljivo, 2 tedna - 3 mesece | Raki, nabrani iz onesnaženih voda, surove hrane, onesnažene pitne vode. |
| Kalicivirusi (vključno z norovirusi in sapovirusi) | 12 - 48 ur | Slabost, bruhanje, krči v trebuhu, driska, visoka temperatura, glavobol in bolečine v mišicah. Driska se pojavi pri odraslih, bruhanje pa pri otrocih Možno podaljšan asimptomatski potek | 12 - 60 ur | Školjke, hrana, onesnažena z iztrebki, pripravljena hrana, ki so se je dotaknili onesnaženi delavci. |
| Rotavirus (skupine A-C) | 1 - 3 dni | Bruhanje, vodna driska, zvišana telesna temperatura Pomanjkanje laktaze se lahko pojavi začasno | 4 - 8 dni | |
| Druga virusna sredstva | 10 - 70 ur | Slabost, bruhanje, driska, slabo počutje, bolečine v trebuhu in glavi, visoka temperatura. | 2 - 9 dni | |
| Parazitski gastroenteritis
| ||||
| Angiostrongiloza | 7 - 30 dni | Močni glavoboli, slabost, bruhanje, okorelost vratu, parestezija, hiperestezija (senzorične motnje), napadi in druge nevrološke motnje | Od nekaj tednov do več maš. | Surovi ali premalo vmesni gostitelji (npr. Polži ali polži), okuženi gostitelji (npr. Raki, sladkovodne kozice), sveža hrana, onesnažena z vmesnimi ali transportnimi gostitelji. |
| Kriptosporodij | 2 - 10 dni | Driska (običajno vodna), krči v želodcu, prebavne motnje, blaga vročina. | Možno olajšanje in ponovitev v nekaj tednih ali mesecih | Katera koli surova hrana ali hrana, okužena z onesnaženo hrano po kuhanju; pitna voda. |
| Ciklosporoza | 1-14 dni | Driska (običajno vodna), izguba apetita, znatna izguba teže, krči v želodcu, slabost, bruhanje, utrujenost. | Razne vrste sveže hrane. | |
| Amebija | 2-3 dni do 1-4 tedne | Driska (pogosto krvava), pogosto odvajanje blata, bolečine v spodnjem delu trebuha | ||
| Giardiasis | 1 - 2 tedna | Driska, krči v želodcu, plini, izguba teže | Od nekaj dni. do tednov | |
| Toksoplazmoza | 5 - 23 dni | Ponavadi asimptomatsko pri 20% razvije cervikalno limfadenopatijo in / ali gripo. Pri imunsko oslabelih bolnikih so pogoste motnje osrednjega živčevja, miokarditis ali pnevmonitis. | Nekaj mesecev. | Nenamerno zaužitje onesnaženih snovi (kot so tla, onesnažena z mačjimi iztrebki, sadjem in zelenjavo), surovega ali delno kuhanega mesa (zlasti svinjine, jagnjetine ali divjačine) |
| Prirojena toksoplazmoza | Zdravljenje matere lahko zmanjša resnost in / ali pogostost prirojenih okužb. Večina okuženih dojenčkov ima manjše znake ob rojstvu; kasneje običajno kažejo znake prirojene toksoplazmoze (duševna zaostalost, huda okvara vida, cerebralna paraliza, epileptični napadi), kadar se bolezen ne zdravi | Preneseno z matere (ki je med nosečnostjo pridobila akutno okužbo) na otroka | ||
| Trichinosis | 1-2 dni za začetne simptome; drugi se začnejo pojavljati po 2-8 tednih. po okužbi | Slabost, driska, bruhanje, utrujenost, zvišana telesna temperatura, nelagodje v trebuhu z bolečino v mišicah, šibkost in včasih srčni in nevrološki zapleti | Surovo ali slabo kuhano kontaminirano meso | |
DE stopnje in njihove značilnosti
| Najprej (enostavno) | Redke driske, bruhanje, telesna temperatura v mejah normale, brez simptomov dehidracije |
| Povprečno | Bruhanje in driska do 10-krat na dan, znaki blage dehidracije, zvišana telesna temperatura do 38,5 0С. |
| Težko | Huda dehidracija, močna vročina, oslabljena zavest. |
Zapleti
Glavni zaplet gastroenteritisa je dehidracija in hipovolemični šok (stanje, ki ga povzroči kritično zmanjšanje volumna krvi, njeno zgoščevanje). Napadi se lahko pojavijo pri visokih temperaturah, zlasti pri šigelozi. Črevesni abscesi se lahko tvorijo s šigelozo in salmonelozo, zlasti tifusno mrzlico, kar vodi do perforacije črevesja, ki je življenjsko ogrožujoč zaplet.
Hudo bruhanje, povezano z gastroenteritisom, lahko povzroči rupturo požiralnika ali aspiracijsko pljučnico (pojavi se, ko bruhanje vstopi v pljuča). Smrtnost zaradi driske odraža osnovni problem homeostaze tekočine in elektrolitov, kar povzroči dehidracijo, elektrolitsko neravnovesje, vaskularno nestabilnost in šok.
Ocena dehidracije
Najpomembnejši zaplet EH je dehidracija. Tveganje za dehidracijo je večje pri majhnih otrocih.
Dehidracija se najpogosteje razvije pri:
- otroci, mlajši od 6 mesecev;
- otroci z anatomskimi nepravilnostmi v črevesju (na primer sindrom kratkega črevesa).
Stopnja izgube teže daje najboljšo oceno stopnje dehidracije.
Pozorni bodite tudi na naslednje opozorilne znake:
- suhe, razpokane ustnice;
- temen urin;
- osem ur malo ali nič urina;
- hladna ali suha koža;
- potopljene oči ali potopljena fontanela (pri dojenčkih);
- pretirana zaspanost;
- nizka raven energije;
- jok brez solz;
- pretirana razburjenost;
- hitro dihanje.
V najhujših primerih lahko otrok postane v deliriju ali nezavesten.
Ko se razvije dehidracija, je treba takoj poklicati rešilca.
Diagnostični pristopi
Treba je opozoriti, da je HE diagnoza izključenosti, ker sta bruhanje in driska pri majhnih otrocih lahko nespecifični simptomi, zato je pomembno izključiti druge vzroke za te manifestacije, in sicer:
- akutni slepič;
- črevesna invaginacija;
- vnetje črevesja;
- sistemske okužbe (okužbe sečil, pljučnica, meningitis);
- presnovne razmere (na primer diabetes mellitus).
Glede na anamnezo, epidemiološka merila in fizični pregled zdravnik ugotovi potrebo po nadaljnji diagnostični oceni, ki ji sledi mikroskopski pregled blata.
Diagnostični testi običajno niso potrebni, ker večina oblik gastroenteritisa ne traja dolgo. Če pa so simptomi resni ali trajajo več kot 48 ur, lahko vzorce blata v laboratoriju preizkusimo na bele krvne celice in bakterije, viruse ali parazite. Za iskanje zapletov se lahko opravijo preiskave krvi.
Zdravljenje
Glavne skupine zdravil
Cilji farmakoterapije so zmanjšati obolevnost, preprečiti zaplete in zagotoviti profilakso.
Antibakterijska zdravila
Ker je večina primerov akutnega gastroenteritisa povezana z virusi, se antibiotiki običajno ne dajejo.
Za bolnike z odkritim Clostridium difficile in giardiozo je metronidazol zdravilo prve izbire. Za odporne okužbe je predpisan vankomicin.
Nitazoksanid bo učinkovit pri kriptosporodiozi in drugih črevesnih parazitih.
Zdravila proti diareji
Zdravila proti diareji na splošno niso priporočljiva zaradi tveganja neželenih učinkov. Loperamid povzroča črevesno obstrukcijo, zaspanost in slabost pri otrocih, mlajših od 3 let. Bizmutov subsalicilat je pokazal omejeno učinkovitost pri zdravljenju akutnega gastroenteritisa pri otrocih. Uporabo racekadotrila, ki zmanjšuje izločanje vode in elektrolitov v črevesju, ne da bi vplival na gibljivost črevesja, so proučevali v stanju dinamičnega ravnovesja z obetavnimi učinki.
Antiemetična zdravila
Pri otroku je treba ustaviti bruhanje, da preprečimo dehidracijo. Ondansetron se je izkazal za učinkovitega kot antiemetik, vendar ima številne neželene učinke. Ugotovljeno je bilo, da starejši antiemetiki (na primer Promethazine) manj učinkovito zmanjšujejo bruhanje.
Promethazine je odobren samo za otroke, starejše od 2 let, in je pogosto povezan z razvojem nevroloških motenj kot neželeni učinki, ki lahko motijo proces rehidracije. Nobeno od teh zdravil ne vpliva na vzrok bolezni.
Uporaba cinka
Cink je bistveni mineral v sledovih, ki ščiti celice pred oksidativnimi poškodbami. Ugibajo se, da lahko cink izboljša absorpcijo vode in elektrolitov, čeprav natančen mehanizem delovanja ni popolnoma razumljen.
Prehrana
Pri HE se mora otrok držati prehranske mize št. 4. Značilnosti prehrane so naslednje:
- zmanjšanje dnevnega volumna soli (do 10 g);
- zmanjšanje vnosa kalorij na 2000 kcal;
- obroki v majhnih delih 5 - 6-krat na dan;
- izdelki morajo biti kuhani, kuhani na pari ali postreženi v pireju.
Obdobje upoštevanja diete je 2–4 tedne.
Prehrana v akutnem obdobju
V akutni fazi bolezni morate popolnoma zavrniti jesti. V tem trenutku bolnik potrebuje le nadomestitev tekočine. Uživane tekočine naj bodo tople. V ta namen se otroku ponudi: šibko kuhani čaj brez sladkorja, razredčen sok, čista voda.
Prehrana med okrevanjem
V zgodnjem okrevanju je najprimernejša prehrana z jabolčnimi omakami, bananami, rižem in včerajšnjim kruhom. Če bolnik tolerira trdno hrano, lahko prehrano razširimo, da zagotovimo, da zaužije dovolj beljakovin in kalorij. Čvrsto meso je treba uvesti čim prej (brez maščob).
Pri hranjenju mlečnih izdelkov, ki vsebujejo laktozo, je treba bolnika natančno spremljati glede znakov malabsorpcije (malabsorpcije).
Materino mleko vsebuje veliko snovi, ki spodbujajo rast zdrave črevesne flore in preprečujejo bakterije, zato je treba dojenje dojenčka nadaljevati ves čas bolezni.
Pitni režim
Nadomeščanje izgubljene tekočine je prvi nujni korak pri zdravljenju akutne EH.
Komercialne rehidracijske raztopine so najprimernejša metoda za dopolnitev tekočine in elektrolitov. Tekočino je treba hitro nadomestiti v 3-4 urah.
| Starost | Odmerek rehidracijske raztopine vsako uro v ml |
| Do 6 mesecev | 30 – 90 |
| Od 6 mesecev do 2 leti | 90 — 125 |
| Od 2 let | 125 — 250 |
Pomen tradicionalne medicine
Nekatera ljudska zdravila lahko ublažijo simptome gastroenteritisa in zmanjšajo verjetnost zapletov, vendar ne obravnavajo osnovnega vzroka.
- Spazmolitične lastnosti bazilika odpraviti krče v želodcu in okrepiti želodec.
- Kamilični čaj lahko pomaga sprostiti živce... Ima tudi protibakterijske in protivnetne lastnosti, ki otroka lahko razbremenijo driske in slabosti.
- Cimet zmešan z medomže leta zdravi gastroenteritis, vendar znanost ni dokazala njegove učinkovitosti. Toda med in cimet lahko skupaj zmanjšata vnetje.
- Mint ima tudi spazmolitične lastnosti in pomaga zmanjšati pline, napihnjenost in prebavne motnje.
Preprečevanje gastroenteritisa pri otrocih
Zagotavljanje čiste, neonesnažene vode in zagotavljanje ustreznih higienskih razmer je najpomembnejše sredstvo za preprečevanje HP-jev v otroštvu. Dobra higiena, zlasti dobro umivanje rok z milom in vodo, je najboljši način za nadzor nad širjenjem večine organizmov, ki povzročajo gastroenteritis, od osebe do osebe. Prav tako je treba perutninsko meso šteti za potencialno kontaminirano s salmonelo in ga je treba ustrezno kuhati. Možno je izvesti imunizacijo proti okužbi z rotavirusom.
Nasveti za tiste, ki načrtujejo potovanja z majhnimi otroki
Ko otrok obišče kraj, kjer se podnebje ali sanitarne razmere razlikujejo od običajnih, se verjetnost gastroenteritisa poveča.
Da bi zmanjšali tveganje za nastanek patologije, morajo biti starši med potovanjem še posebej pozorni na hrano in pijačo.
Potniki naj pijejo ustekleničene pijače ali prekuhano vodo. Izogibati se morajo zelenjavi in sadju, ki jih sami niso olupili. Hrano je treba jesti vročo, če je le mogoče. Še posebej nevarna je surova ali slabo kuhana morska hrana. Umazani so lahko tudi bazeni in druga rekreacijska območja na vodi.
Farmacevtska profilaksa na splošno ni priporočljiva za prej zdrave otroke ali odrasle. Popotniki pa morajo imeti azitromicin (<16 let) ali ciprofloksacin (> 16 let) in uvesti protimikrobno zdravljenje, če se razvije driska.
Zaključek
Higiena v kombinaciji z zdravimi prehranskimi navadami bo pomagala preprečiti akutni gastroenteritis pri otrocih. Tudi otrokova prehrana mora vključevati živila, ki krepijo imunski sistem. Močna imunost pomaga pri hitrejšem boju proti okužbam in zmanjšuje tveganja.
