Po medicinski statistiki približno 10% otrok potrebuje aktivno pomoč medicinskega osebja že v prvi minuti rojstva, da lahko aktivno kriči, redno in učinkovito diha, obnovi srčni utrip in se prilagodi novim nenavadnim življenjskim razmeram. Odstotek nedonošenčkov, ki potrebujejo takšno pomoč, je še večji. Največja težava je zadušitev.
Kaj je novorojenčka asfiksija?
Asfiksija novorojenčkov je zadušitev, ki se kaže v motenem dihanju ali pomanjkanju spontanega dihanja ob srčnem utripu in drugih znakih življenja. Z drugimi besedami, otrok ni sposoben, takoj po rojstvu ne more sam dihati ali diha, vendar je njegovo dihanje neučinkovito.
40% nedonošenčkov in 10% nedonošenčkov potrebuje zdravniško pomoč zaradi motenega spontanega dihanja. Asfiksija novorojenčkov je pogostejša pri nedonošenčkih. Med vsemi novorojenčki predstavljajo otroci, rojeni z zadušitvijo, 1 - 1,5% vseh.
Otrok, rojen z zadušitvijo, je resen problem za zdravnike, ki oskrbujejo v porodni sobi. Vsako leto po vsem svetu približno dva milijona otrok umre zaradi zadušitve, približno enako število otrok pa pozneje razvije resne zaplete.
Asfiksija ploda in novorojenčka poteka s hipoksijo (zmanjšanje koncentracije kisika v tkivih in krvi) in hiperkapnijo (povečanje vsebnosti ogljikovega dioksida v telesu), kar se kaže v hudih motnjah dihal in obtočil ter motnjah otrokovega živčnega sistema.
Vzroki za novorojenčkovo zadušitev
Dejavniki, ki prispevajo k razvoju asfiksije
Ločite med antenatalnimi in intrapartalnimi dejavniki.
Predporodni vplivajo na razvoj ploda v maternici in so posledica življenjskega sloga nosečnice. Predporodni dejavniki vključujejo:
- bolezni matere (diabetes mellitus, hipertenzija, bolezni in okvare srca in ožilja, ledvic, pljuč, anemija);
- težave prejšnjih nosečnosti (splavi, mrtvorojeni otroci);
- zapleti med nosečnostjo (nevarnost splava in krvavitve, polihidramnios, oligohidramnios, nedoraslost ali prezrelost, večplodna nosečnost);
- mati jemlje določena zdravila;
- socialni dejavniki (jemanje zdravil, pomanjkanje zdravniškega nadzora med nosečnostjo, nosečnice, mlajše od 16 let in več kot 35).
Intranatalni dejavniki vplivajo na otroka med porodom.
Intranatalni dejavniki vključujejo različne zaplete, ki se pojavijo takoj ob rojstvu (hiter ali dolgotrajen porod, prezgodaj ali prezgodnja abrupcija posteljice, nepravilnosti pri delu).
Vsi vodijo do fetalne hipoksije - zmanjšanja oskrbe tkiv s kisikom in stradanja kisika, kar znatno poveča tveganje za dojenčka z zadušitvijo.
Vzroki za zadušitev
Med številnimi razlogi je pet glavnih mehanizmov, ki vodijo do zadušitve.
- Nezadosten očistek toksinov iz materinega dela posteljice zaradi nizkega ali visokega tlaka pri materi, preveč aktivnih kontrakcij ali iz drugih razlogov.
- Zmanjšanje koncentracije kisika v krvi in organih matere, ki jo lahko povzročijo huda anemija, okvara dihal ali kardiovaskularnega sistema.
- Različne patologije s strani posteljice, zaradi česar se prekine izmenjava plinov skozi njo. Sem spadajo kalcifikacije, previa ali prezgodnja prekinitev posteljice, vnetje posteljice in krvavitev.
- Prekinitev ali motnja pretoka krvi do ploda skozi popkovino. To se zgodi, ko se popkovnica tesno ovije okoli otrokovega vratu, ko se popkovnica stisne med dojenčkovim prehodom skozi porodni kanal, ko popkovina izpade.
- Nezadostni napori dihanja novorojenčka zaradi depresivnega učinka zdravil na živčni sistem (posledica zdravljenja matere z različnimi zdravili), zaradi hudih malformacij, v primeru nedonošenosti, nezrelosti dihalnega sistema, zaradi kršitve pretoka zraka v dihalni trakt (blokada ali stiskanje od zunaj), kot posledica porodne travme in hudih intrauterinih okužb.
Posebno skupino tveganj za razvoj asfiksije sestavljajo nedonošenčki, katerih porodna teža je izjemno nizka, po nosečnosti in otroci z intrauterino zaostalo rastjo. Pri teh otrocih je največje tveganje za razvoj asfiksije.
Večina otrok, rojenih z zadušitvijo, ima kombiniran učinek pred- in intranatalnih dejavnikov.
Danes med razlogi, ki povzročajo kronično intrauterino hipoksijo, odvisnost od mamil, zloraba substanc in alkoholizem matere niso zadnji. Število nosečnic, ki kadijo, se postopoma povečuje.
Kajenje med nosečnostjo povzroča:
- zožitev materničnih žil, ki se nadaljuje še pol ure po prekajeni cigareti;
- zatiranje dihalne aktivnosti ploda;
- povečanje koncentracije ogljikovega dioksida v krvi ploda in pojav toksinov, kar povečuje tveganje za nedonošenost in prezgodnji porod;
- sindrom hiperekscitabilnosti po rojstvu;
- poškodbe pljuč in upočasnjen telesni in duševni razvoj ploda.
Mehanizem razvoja asfiksije
S kratkotrajno in zmerno hipoksijo (zmanjšanje ravni kisika v krvi) telo ploda poskuša nadomestiti pomanjkanje kisika. To se kaže s povečanjem volumna krvi, povečanim srčnim utripom, povečanim dihanjem in povečano motorično aktivnostjo ploda. Pomanjkanje kisika se kompenzira s takšnimi prilagoditvenimi reakcijami.
Pri dolgotrajni in hudi hipoksiji fetalno telo ne more nadomestiti pomanjkanja kisika, tkiva in organi trpijo zaradi kisikovega stradanja, ker se kisik dovaja najprej v možgane in srce. Motorična aktivnost ploda se zmanjša, srčni utrip se zmanjša, dihanje postane redkejše in njegova globina se poveča.
Rezultat hude hipoksije je nezadostna oskrba možganov s kisikom in oslabljen razvoj, kar lahko poslabša dihalno odpoved ob rojstvu.
Pljuča donošenega ploda pred porodom izločajo tekočino, ki vstopi v plodovnico. Dihanje ploda je plitvo in glotis je zaprt, zato pri normalnem razvoju plodovnica ne more priti v pljuča.
Močna in dolgotrajna fetalna hipoksija lahko draži dihalni center, zaradi česar se globina dihanja poveča, glotis se odpre in plodovnica vstopi v pljuča. Tako pride do aspiracije. Snovi v plodovnici povzročajo vnetje pljučnega tkiva, otežujejo širjenje pljuč že ob prvem vdihu, kar vodi do odpovedi dihanja. Rezultat aspiracije amnijske tekočine je zadušitev.
Motnje dihanja pri novorojenčkih lahko povzročijo ne le motena izmenjava plinov v pljučih, temveč tudi posledica poškodbe živčnega sistema in drugih organov.
Vzroki za težave z dihanjem, ki niso povezane s pljuči, vključujejo:
- Bolezni živčevja: nepravilnosti v razvoju možganov in hrbtenjače, učinki zdravil in zdravil, okužba.
- Kršitev kardiovaskularnega sistema. Sem spadajo malformacije srca in ožilja, vodna kapljica ploda.
- Malformacije prebavil: atrezija požiralnika (slepo zaključen požiralnik), fistule med sapnikom in požiralnikom.
- Presnovne motnje.
- Disfunkcija nadledvične in ščitnične žleze.
- Krvne bolezni, kot je anemija.
- Nepravilen razvoj dihalnih poti.
- Prirojene malformacije kostnega sistema: malformacije prsnice in reber, pa tudi poškodbe reber.
Vrste asfiksije novorojenčkov
- Akutna zadušitev, ki jo povzroči izpostavljenost samo intranatalnim dejavnikom, to je med porodom.
- Asfiksija, ki se je razvila v ozadju podaljšane intrauterine hipoksije. Otrok se je razvil v pogojih pomanjkanja kisika en mesec ali več.
Resnost se razlikuje:
- rahla zadušitev;
- zmerna asfiksija;
- huda asfiksija.
Neonatologi ocenjujejo stanje novorojenčka z uporabo Apgarjeve lestvice, ki vključuje oceno dihanja, srčnega utripa, mišičnega tonusa, barve kože in refleksov novorojenčka. Ocena stanja novorojenčka se opravi v prvi in peti minuti življenja. Zdravi otroci pridobijo 7-10 točk po Apgarjevi lestvici.
Nizka ocena kaže, da ima otrok težave z dihanjem ali srčnim utripom in zahteva takojšnjo zdravniško pomoč.
Manifestacije asfiksije
Lahka zadušitev
Pojavlja se s kardiorespiratorno depresijo. To je depresija dihanja ali srčnega utripa kot posledica stresa, ki ga otrok občuti med prehodom iz intrauterinega življenja v zunanji svet.
Porod je za otroka izjemen stres, še posebej, če pride do zapletov. Hkrati dojenček v prvi minuti življenja prejme oceno 4-6 točk po Apgarjevem mnenju. Praviloma je za takšne otroke dovolj, da ustvarijo optimalne pogoje okoliškega sveta, toploto in začasno podporo dihanju, po petih minutah pa si otrok opomore, dobi 7 točk in več.
Zmerna asfiksija
Otrokovo stanje ob rojstvu je ocenjeno kot zmerno. Dojenček je letargičen, slabo reagira na pregled in dražljaje, vendar opazimo spontane gibe rok in nog. Otrok kriči šibko, malo čustveno in hitro utihne. Otroška koža je cianotična, vendar po vdihavanju kisika skozi masko hitro postane rožnata. Palpitacije so hitre, refleksi zmanjšani.
Dihanje po njegovi obnovi je ritmično, lahko pa oslabijo medrebrni prostori. Po zdravniški pomoči v porodni sobi otroci še nekaj časa potrebujejo terapijo s kisikom. S pravočasno in ustrezno zdravstveno oskrbo se stanje otrok precej hitro izboljša in ozdravijo na 4. - 5. dan življenja.
Huda asfiksija
Otrokovo stanje ob rojstvu je hudo ali izredno težko.
Pri hudi zadušitvi se otrok slabo odziva na pregled ali pa sploh ne reagira, medtem ko so mišični tonus in gibi otroka šibki ali pa jih sploh ni. Barva kože je modrikasto-bleda ali le bleda. Ko počasi vdihava kisik, postane roza, koža dolgo dobi svojo barvo. Srčni utrip je utišan. Dihanje je nepravilno, neredno.
Pri zelo hudi zadušitvi je koža bleda ali rumena. Tlak je nizek. Otrok ne diha, ne odziva se na pregled, oči so zaprte, ni gibanja, ni refleksov.
Kako bo potekala asfiksija katere koli resnosti, je neposredno odvisno od znanja in spretnosti zdravstvenega osebja in dobre zdravstvene nege, pa tudi od tega, kako se je otrok razvil v maternici in od obstoječih spremljajočih bolezni.
Asfiksija in hipoksija. Razlike v manifestacijah pri novorojenčkih
Slika akutne asfiksije in asfiksije pri otrocih, ki so bili podvrženi intrauterini hipoksiji, ima nekaj razlik.
Spodaj so predstavljene značilnosti otrok, rojenih v zadušitvi, ki so bili podvrženi podaljšani intrauterini hipoksiji.
- Znatno izražene in dolgotrajne presnovne in hemodinamske motnje (gibanje krvi v telesnih žilah).
- Pogosto se pojavijo različne krvavitve kot posledica zaviranja hematopoeze in zmanjšanja vsebnosti elementov v sledovih v krvi, ki so odgovorni za zaustavitev krvavitve.
- Pogosteje se hude pljučne lezije razvijejo kot posledica aspiracije, pomanjkanja površinsko aktivne snovi (ta snov preprečuje propad pljuč) in vnetja pljučnega tkiva.
- Pogosto se pojavijo presnovne motnje, kar se kaže z zmanjšanjem krvnega sladkorja in pomembnih elementov v sledovih (kalcij, magnezij).
- Značilne nevrološke motnje, ki so posledica hipoksije in zaradi možganskega edema, hidrocefalusa (vodenice), krvavitev.
- Pogosto se v kombinaciji z intrauterinimi okužbami pogosto pridružijo bakterijski zapleti.
- Po odloženi zadušitvi so dolgoročne posledice.
Zapleti pri novorojenčkih asfiksija
Med zapleti so zgodnji zapleti, katerih razvoj se pojavi v prvih urah in dneh otrokovega življenja, in pozni, ki se pojavijo po prvem tednu življenja.
Zgodnji zapleti vključujejo naslednje pogoje:
- Poškodba možganov, ki se kaže z edemi, intrakranialno krvavitvijo, odmiranjem možganskih regij zaradi pomanjkanja kisika.
- Kršitev pretoka krvi skozi telesne žile, ki se kaže v šoku, pljučnem in srčnem popuščanju.
- Poškodba ledvic, ki povzroči ledvično odpoved.
- Prizadetost pljuč, ki se kaže v pljučnem edemu, pljučni krvavitvi, aspiraciji in pljučnici.
- Poraz prebavnega sistema. Največ trpi črevo, motena je njegova gibljivost, zaradi nezadostne oskrbe s krvjo nekateri deli črevesja odmrejo in razvije se vnetje.
- Poškodba krvnega sistema, ki se kaže v slabokrvnosti, zmanjšanju števila trombocitov in krvavitvah iz različnih organov.
Pozni zapleti vključujejo naslednje pogoje:
- Razvije se pristop okužb, meningitis (vnetje možganov), pljučnica (vnetje pljuč), enterokolitis (vnetje črevesja).
- Nevrološke motnje (hidrocefalus, encefalopatija). Najresnejši nevrološki zaplet je levkomalacija - poškodba (taljenje) in odmiranje možganskih predelov.
- Posledice prekomerne terapije s kisikom: bronhopulmonalna displazija, poškodbe žil mrežnice.
Oživljanje novorojenčkov z zadušitvijo
Stanje otrok, rojenih z zadušitvijo, zahteva intenzivno nego. Oživljanje je sklop medicinskih ukrepov, katerih cilj je oživitev, nadaljevanje dihanja in krčenja srca.
Oživljanje poteka po sistemu ABC, razvitem leta 1980:
- "A" pomeni zagotavljanje in vzdrževanje dihalne poti;
- "B" pomeni dih. Obnoviti je treba dihanje s pomočjo umetnega ali asistiranega prezračevanja;
- "C" pomeni obnoviti in podpirati krčenje srca in pretok krvi skozi žile.
Reanimacijski ukrepi za novorojenčke imajo svoje značilnosti, njihov uspeh je v veliki meri odvisen od pripravljenosti zdravstvenega osebja in pravilne ocene otrokovega stanja.
Načela oživljanja novorojenčkov z zadušitvijo
- Pripravljenost zdravstvenega osebja. V idealnem primeru bi morali oskrbo zagotoviti dve osebi, ki sta vešči nosečnosti in poroda. Pred začetkom poroda mora negovalno osebje preveriti, ali so oprema in zdravila pripravljeni na oskrbo.
- Pripravljenost kraja, kjer se bo otroku pomagalo. Biti mora posebej opremljen in nameščen neposredno v porodni sobi ali v njeni neposredni bližini.
- Zagotavljanje oživljanja v prvi minuti življenja.
- Faze oživljanja po sistemu "ABC" z oceno učinkovitosti posamezne faze.
- Previdnost pri infuzijski terapiji.
- Opazovanje po olajšanju zadušitve.
Obnova dihanja se začne takoj, ko se glava prikaže iz rojstnega kanala, s sesanjem sluzi iz nosu in ust. Ko se otrok popolnoma rodi, ga je treba ponovno ogreti. Da bi to naredili, ga obrišemo, zavijemo v ogrevane plenice in postavimo pod sevalno toploto.V porodni sobi ne sme puščati, temperatura zraka ne sme pasti pod 25 ºС.
Tako podhladitev kot pregrevanje zavirajo dihanje, zato jih ne smemo dovoliti.
Če je otrok zakričal, so ga položili materi na trebuh. Če otrok ne diha, ga dihanje spodbuja z brisanjem hrbta in trepljanjem otrokovih podplatov. Pri zmerni in hudi zadušitvi je stimulacija dihanja neučinkovita, zato se otrok hitro prenese na sevalno toploto in začne se umetno prezračevanje (ALV). Po 20 - 25 sekundah pogledajo, ali se je pojavilo dihanje. Če se dojenčku povrne dihanje in je srčni utrip nad 100 na minuto, se oživljanje ustavi in spremlja otrokovo stanje, s čimer se poskuša otroka čim prej nahraniti z materinim mlekom.
Če mehanski ventilacija nima učinka, se vsebina ustne votline spet sesa in mehansko prezračevanje se nadaljuje. Če dve minuti v ozadju mehanskega prezračevanja ni dihanja, se izvaja intubacija sapnika. V sapnik se vstavi votla cev, ki dovaja zrak v pljuča, otrok je povezan z aparatom za umetno dihanje.
V odsotnosti srčnega utripa ali zmanjšanju pogostnosti krčenja manj kot 60 na minuto se začnejo stiskanje prsnega koša in nadaljuje mehansko prezračevanje. Masaža se ustavi, če srce začne utripati samo od sebe. Če srčnega utripa ni več kot 30 sekund, srce stimuliramo z zdravili.
Preprečevanje zadušitve pri novorojenčkih
Vsi ukrepi za preprečevanje zadušitve se zmanjšajo na pravočasno prepoznavanje in odpravo vzrokov za plodno hipoksijo pri nosečnici.
Vsako nosečnico mora ginekolog spremljati v celotni nosečnosti. Treba se je pravočasno prijaviti, opraviti teste, opraviti zdravniške nasvete in zdravljenje, ki je po potrebi predpisano.
Življenjski slog matere pomembno vpliva na razvoj ploda.
Zaključek
Zdravljenje otrok, ki so bili zapušeni, do popolnega okrevanja je precej dolgo.
Po prireditvah v porodni sobi so otroci premeščeni na oddelek za intenzivno nego otrok ali na oddelek za novorojenčko patologijo. V prihodnosti po potrebi predpisujte rehabilitacijsko terapijo v specializiranih oddelkih.
Napoved je v veliki meri odvisna od resnosti možganske poškodbe, ki jo povzroči hipoksija. Bolj kot trpijo možgani, večja je verjetnost smrti, tveganje za zaplete in daljše obdobje popolnega okrevanja. Nedonošenčki imajo slabšo prognozo kot dojenčki, rojeni pravočasno.
