Najpogostejša sindroma v prvem mesecu otrokovega življenja sta bruhanje in regurgitacija. Najpogosteje so funkcionalne narave, lahko pa so tudi manifestacije resnih bolezni. Ena od bolezni, pri kateri je glavni pojav bruhanja stenoza pilora. To je stanje, ki ga je mogoče zdraviti samo takoj.
Če vaš otrok bruha, ne paničite, ampak se morate obrniti na pediatra, ki bo otroka pregledal in mu predpisal dodatne preglede.
Opredelitev pojma in osnove anatomije piloričnega želodca
Pyloric stenoza je ovira pyloric odsek želodca.
Da bi razumeli patologijo, morate poznati normalno strukturo organa. Želodec ima obliko fižola, veliko in majhno ukrivljenost, pogojno ga lahko razdelimo na več odsekov:
- srčni odsek je kraj, kjer požiralnik prehaja v želodec, ima srčno pulpo, ki preprečuje vračanje hrane iz želodca nazaj v požiralnik;
- dno - kupolasti obok, ki se nahaja v zgornjem delu želodca, kljub svojemu imenu;
- telo je glavni del želodca, v katerem poteka proces prebave;
- pilorični odsek (vratar) - območje prehoda želodca v dvanajstnik, v tem odseku je pilorična pulpa, ki sproščeno prenaša hrano, predelano iz želodčnega soka, v dvanajstnik, v zaprtem stanju sfinkter preprečuje prezgodnji prehod neprebavljene mase hrane.
Pilorični del ima obliko lijaka, postopoma se zoži proti dnu. Njegova dolžina je približno 4 - 6 cm. V pilorusu je mišični aparat bolj razvit kot v telesu želodca, sluznica od znotraj pa ima vzdolžne gube, ki tvorijo prebavni pas.
Prirojena pilorična stenoza je ovira piloričnega odseka želodca zaradi hipertrofije mišične plasti.
Etiologija stenoze pilora
Prvič je podroben opis prirojene hipertrofične pilorične stenoze podal Hirschsprung leta 1888. Trenutno velja bolezen za zelo pogosto, njena pogostnost je 2: 1000 novorojenčkov. Glavni odstotek so dečki (80%), pogosteje od prve nosečnosti.
Natančen vzrok stenoze pilora ni znan. Obstajajo dejavniki, ki prispevajo k razvoju bolezni:
- nezrelost in degenerativne spremembe piloricnih živčnih vlaken;
- zvišanje ravni gastrina pri materi in otroku (gastrin je hormon, ki ga proizvajajo G-celice piloričnega želodca, odgovoren je za pravilno delovanje prebavnega sistema);
- dejavniki okolja;
- genetski dejavnik.
Klinične manifestacije
Pilorična stenoza, čeprav gre za prirojeno bolezen, se pri vratarju pri otroku ne zgodi v maternici, temveč v postnatalnem obdobju. Zadebelitev mišičnega sloja pilora se pojavi postopoma, zato se klinični simptomi pojavijo od 2 do 3 tednov življenja, ko se lumen piloričnega odseka znatno zoži.
Glavna manifestacija bolezni je bruhanje. Pogosteje se od drugega tedna dojenčkovega bruhanja spontano pojavi kot "vodnjak" - velik obseg, intenziven. Pogosteje se pojavlja med hranjenjem. Stoječa bruhanje, mleko z umazano usedlino, začuti se kisel vonj, žolča ni nikoli primesi. Količina bruhanja najpogosteje presega količino hranjenja. Vsak dan je bruhanje pogostejše in večje količine.
Otrok postane nemiren, muhast, pohlepno je, izgleda lačen. Z napredovanjem bolezni opazimo izrazite prehranske motnje - zmanjša se telesna teža, podkožna maščoba izgine, koža postane ohlapna in suha. Stol odhaja manj pogosto, v majhnem volumnu in se imenuje "lačen stol". Zmanjša se tudi volumen uriniranja.
Otrok z bruhanjem ne izgubi samo hranilnih snovi mleka, temveč tudi bistvene minerale svojega telesa. Kasneje kot je postavljena diagnoza stenoze pilora, bolj izraziti so znaki dehidracije pri otroku in pojavijo se elektrolitske motnje. V akutni obliki poteka bolezni se ta simptomatologija zelo hitro razvije in v enem tednu privede do resnega stanja otroka.
Diagnostika
Na podlagi materinih pritožb je že mogoče domnevati diagnozo stenoze pilorike.
Dandanes lahko najdete otroke, ki so bili konzervativno zdravljeni zaradi bruhanja in pljuvanja, kar izbriše svetlo kliniko stenoze pilorike. Obstajajo otroci s potrjeno diagnozo, vendar ne podhranjenimi in z znaki dehidracije.
Pri pregledu sprednje trebušne stene otroka, zlasti po hranjenju, lahko opazimo povečano peristaltiko želodca - simptom "peščene ure". Ni vedno izrazit in je pogostejši v poznejših fazah bolezni.
Ob palpaciji trebuha se gosta, mobilna novotvorba določi nekoliko desno od popkovnika - hipertrofiran pilorus. Včasih se pilorus nahaja višje in ga zaradi previsnih jeter ni mogoče otipati. Tudi globoka palpacija trebuha ni vedno na voljo zaradi otrokove tesnobe in aktivne mišične napetosti.
Glavna metoda dodatnega pregleda za diagnozo je ultrazvočni pregled trebušnih organov. Želodec je povečan, vsebuje veliko količino zraka in tekočine, njegova stena je odebeljena. Pilorični odsek je zelo tesno zaprt, ne odpre se. Debelina stene pilora doseže 4 mm ali več, ker se odebelitev mišične pulpe doseže, dolžina piloričnega kanala doseže 18 mm.
Dodatna raziskovalna metoda je tudi rentgenski kontrast - prehod barija po prebavilih. Čeprav rentgenski pregled pomeni izpostavljenost sevanju, je informativen in vam omogoča natančno določitev prehodnosti pilorusa. Otrok dobi približno 30 ml kontrastnega sredstva skozi usta (5% suspenzije barija v materinem mleku ali 5% raztopine glukoze). Navadna radiografija trebušne votline se opravi eno uro in štiri ure po dajanju kontrasta. Pri pilorični stenozi bomo na sliki določili velik plinski mehurček v želodcu z eno stopnjo tekočine. Evakuacija kontrasta iz želodca v dvanajstnik je upočasnjena. Po pregledu je treba želodec izprazniti, da se prepreči aspiracija barija med poznejšim bruhanjem.
Ena od metod za diagnosticiranje prirojene stenoze pilora je video ezofagogastroskopija (VEGDS), vendar je tovrstne preiskave mogoče opraviti pri otrocih le v anesteziji. Hkrati se odsek želodca pred pilorikom razširi, lumen piloričnega kanala se znatno zoži, za gastroskop ni prehoden, ob napihnjenosti z zrakom se ne odpre (kar se razlikuje od pilorospazma). Poleg tega je z VEGDS mogoče pregledati sluznico požiralnika in določiti stopnjo vnetnih sprememb, kar je zelo značilno za refluks.
Laboratorijski podatki bodo odražali presnovno alkalozo, hipokalemijo, hipokloremijo, zmanjšan volumen obtočne krvi in padec ravni hemoglobina.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza pilorične stenoze se izvaja s pilorospazmom, gastroezofagealnim refluksom, psevdopilorostenozo (solnopravna oblika adrenogenitalnega sindroma) in visoko obstrukcijo dvanajstnika.
Diferencialna diagnoza se opravi na podlagi razlike med pojavom in naravo manifestacije bolezni.
Z adrenogenitalnim sindromom bo v bruhanju primesi žolča, povečala se bo količina uriniranja in iztrebki bodo utekočinjeni. Z dodatnimi metodami pregleda bo vratar dobro prehoden, pri laboratorijskih testih pa bosta presnovna alkaloza in hiperkalemija.
Pri gastroezofagealnem refluksu se bolezen pokaže že v prvih dneh otrokovega življenja, bruhanje in regurgitacija se bosta pojavila takoj po hranjenju in ko bo otrok v vodoravnem položaju. Z dodatnimi študijami bo vratar prehoden, pri VEGDS pa bo v požiralniku izrazit refluksni ezofagitis do razjed na sluznicah.
Z visoko oviro dvanajstnika se bruhanje najpogosteje začne takoj po rojstvu otroka. Z rentgenskim kontrastnim pregledom bomo ugotovili dve ravni tekočine - v želodcu in dvanajstniku. VEGDS bo natančno prikazal raven stenoze.
Zdravljenje
Z ugotovljeno diagnozo stenoze pilora je zdravljenje le kirurško. Glavna naloga operacije je odstraniti anatomsko oviro in obnoviti prehodnost piloričnega želodca.
Pred operacijo mora biti predoperativna priprava, odprava hipovolemije, dopolnitev volumna krvi v obtoku, odpravljanje elektrolitskih motenj, hipoproteinemije in anemije. Prav tako je treba doseči ustrezno diurezo. Priprava se izvaja v intenzivni negi in lahko traja od 12 do 24 ur, odvisno od resnosti otrokovega stanja.
Izbrana operacija je zunajmukozna piloromiotomija po Frede-Ramstedtu. Ekstramukozne operacije sta prvič izvedla Frede leta 1908 in Ramstedt leta 1912. Operacija se izvaja samo v splošni anesteziji. Izvede se rez sprednje trebušne stene, odstrani se močno odebeljen pilorični odsek želodca, vzdolžno secira serozni in mišični sloj v avaskularnem območju. Sluznica ostane nedotaknjena.
Trenutno so laparoskopske operacije zelo razširjene. Glavni pomen in potek operacije se ne spremenita. Toda dostop do trebušne votline poteka skozi tri majhne prebode sprednje trebušne stene, operacija pa poteka pod video nadzorom.
Zapleti pri operaciji so lahko perforacija sluznice pilora, krvavitev, nepopolna piloromiotomija in razvoj ponovitve bolezni.
Po koncu operacije otroka premestijo na oddelek za intenzivno nego. Po 4 - 6 urah po njem otrok začne malo piti s 5% raztopino glukoze, nato pa dajo 5 - 10 ml mleka na 2 uri. Hkrati se pomanjkanje tekočine, elektrolitov in beljakovin dopolnjuje z infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano. Naslednje dni se količina mleka z vsakim hranjenjem poveča za 10 ml. Do šestega dne po operaciji mora otrok vsake 3 ure absorbirati 60 - 70 ml, nato pa dojenčka prenese v normalno prehrano.
Šivi se odstranijo 7. dan po operaciji, v odsotnosti zapletov je otrok odpuščen na ambulantno opazovanje.
Napoved stenoze pilora je ugodna. Po odpustu je treba otroke prijaviti pri pediatru za korekcijo hipovitaminoze in anemije do popolnega okrevanja.
