Vneti sklepi so ena najpomembnejših težav v pediatriji in otroški revmatologiji. V zadnjem času je bila velika pozornost namenjena mladinskemu revmatoidnemu artritisu, vendar se v zadnjem času pojavlja trend povečevanja pojavnosti drugih vnetnih sklepnih patologij pri otrocih in mladostnikih, vključno z reaktivnimi artropatijami.
Vneti sklepi so ena najpomembnejših težav v pediatriji in otroški revmatologiji. V zadnjem času je bila velika pozornost namenjena mladinskemu revmatoidnemu artritisu, vendar se v zadnjem času pojavlja trend povečevanja pojavnosti drugih vnetnih sklepnih patologij pri otrocih in mladostnikih, vključno z reaktivnimi artropatijami.
Artritis je bolezen, za katero so značilni bolečina, otrdelost in otekanje enega ali več sklepov. Ta patologija lahko vpliva tudi na druge notranje organe in imunski sistem. Artritis se lahko razvije spontano ali postopoma. Obstajajo različne oblike artritisa; reaktivni artritis je eden izmed njih. To avtoimunsko stanje se pojavi kot reakcija na okužbo v otrokovem telesu.
Reaktivni artritis pri otrocih ne vključuje le vnetja v sklepih, ampak vpliva tudi na oči in sečila. Običajno se pojavi pri odraslih, včasih pa prizadene tudi otroke in dojenčke. Reaktivni artritis se pri slednjem običajno razvije zaradi črevesne okužbe in vnetega grla.
Reaktivni artritis je leta 1916 opisal nemški zdravnik Hans Reiter in nekaj časa je bilo stanje znano kot Reiterjev sindrom. Ta eponim se ne uporablja več zaradi Reiterjevih dejavnosti kot nacističnega vojnega zločinca in tudi zato, ker ni bil prvi, ki je opisoval bolezen in izkrivljal njen mehanizem nastanka in razvoja.
Kateri so razlogi za razvoj reaktivnega artritisa pri otrocih?
Mehanizem reaktivnega artritisa pri otrocih še ni popolnoma razumljen. Zdravniki po vsem svetu poskušajo najti vzrok te bolezni. Kompleksnost iskanja je v tem, da mladi bolniki ne morejo vedno natančno povedati, kaj in kako jih boli.
Nalezljivi vzroki
Pri otrocih se reaktivni artritis razvije nekaj tednov po urogenitalni ali črevesni okužbi.
Povzročitelji okužbe, ki so najpogosteje povezani z razvojem reaktivnega artritisa pri otrocih:
- ureaplazma;
- klamidija;
- salmonela;
- Yersinia;
- kampilobakter;
- šigela.
Poleg tega se pri ločeni skupini otrok po okužbi dihal razvije reaktivni artritis, ki določa pomen in razširjenost teh okužb pri otrocih. Obstajajo družinski primeri artritisa po okužbah dihal pri več otrocih v družini. Glavni vzroki za ta artritis so streptokoki, Chlamydia pneumoniae in Mycoplasma pneumoniae.
Genetski dejavnik
Verjame se, da ima genetski dejavnik pomembno vlogo, zlasti pri otrocih in dojenčkih. Obstajajo določeni genetski označevalci, ki so pri otrocih z reaktivnim artritisom veliko pogostejši kot pri zdravi populaciji. Na primer, gen HLA-B27 pogosto opazimo pri bolnikih z reaktivnim artritisom. Vendar je tudi pri otrocih z genetskim ozadjem, ki jih nagiba k razvoju bolezni, izpostavljenost nekaterim okužbam potrebna za začetek bolezni.
Simptomi
Reaktivni artritis se pri otrocih običajno razvije 2 do 4 tedne po okužbi genitourinarnih organov ali črevesja (ali morda klamidijski okužbi dihal). Približno 10% bolnikov nima predhodne sistemske okužbe. Klasična triada simptomov - neinfekcijski uretritis, artritis in konjunktivitis - se pojavi le pri tretjini bolnikov z reaktivnim artritisom.
V velikem odstotku primerov reaktivnega artritisa se je več tednov, preden so starši obiskali strokovnjaka, pojavil konjunktivitis ali uretritis. Tega ne smejo povedati, če tega posebej ne vprašajo. Številni otroci so imeli bolezni mišično-skeletnega sistema. Nejasne, na videz nepovezane pritožbe lahko včasih zameglijo osnovno diagnozo.
Začetek reaktivnega artritisa je navadno akutni in je značilen za slabo počutje, utrujenost in zvišano telesno temperaturo.
Glavni simptom je asimetrični, predvsem spodnji, oligoartritis (sočasna poškodba 2 - 3 sklepov). Mialgijo (bolečino v mišicah) lahko opazimo že zgodaj. Občasno se opazijo asimetrična artralgija (bolečina v sklepih) in otrdelost sklepov, predvsem v kolenih, gležnjih in stopalih (zapestja so lahko zgodnja tarča). Sklepi so običajno nežni, topli, otekli in včasih rdeči. Zgornji simptomi se lahko pojavijo na začetku ali več tednov po pojavu drugih znakov reaktivnega artritisa. Poročali so tudi o selitveni ali simetrični vpletenosti sklepov. Artritis je običajno v remisiji in redko povzroči hudo funkcionalno okvaro. Atrofija mišic se lahko razvije v simptomatsko hudih primerih.
Bolečine v križu se pojavijo pri 50% bolnikov. Pogoste so tudi bolečine v peti.
Reaktivni artritis po okužbi sečil in prebavil se lahko sprva pojavi kot uretritis s pogostim ali okvarjenim uriniranjem in izcedkom iz sečnice; ta uretritis je lahko blag ali neopažen. Urogenitalne simptome, ki jih povzroča okužba sečil, najdemo pri 90% bolnikov z reaktivnim artritisom.
Oftalmološki simptomi reaktivnega artritisa poleg konjunktivitisa vključujejo pordelost, pekoč občutek in bolečino v očeh, fotofobijo in zmanjšan vid (redko).
Bolniki imajo lahko po epizodi driske blage ponavljajoče se bolečine v trebuhu.
Diagnoza reaktivnega artritisa
Diagnoza reaktivnega artritisa je klinična na podlagi rezultatov anamneze fizičnega pregleda. Noben laboratorijski test ali slikovni testi ne morejo diagnosticirati reaktivnega artritisa. Posebni testi ali markerji niso razviti.
Obstaja sistem točkovanja za diagnosticiranje reaktivnega artritisa. V tem sistemu bo prisotnost dveh ali več naslednjih točk (od katerih se mora 1 nanašati na stanje mišično-skeletnega sistema otroka) omogočila diagnozo:
- asimetrični oligoartritis, predvsem spodnjih okončin;
- vnetje v prstih, bolečine v prstih ali peti;
- akutna driska v enem mesecu po pojavu artritisa;
- konjunktivitis ali iritis (vnetje šarenice očesa);
- uretritis.
Za potrditev prisotnosti vnetja v telesu bo koristen krvni test, zlasti so pozorni na stopnjo sedimentacije eritrocitov, ki se v akutni fazi običajno izrazito poveča, vendar se pozneje, ko vnetje popusti, vrne na referenčno območje. Revmatoidni faktor, ki je običajno prisoten pri otrocih z revmatoidnim artritisom, je pri reaktivnem artritisu negativen. Krvni test za marker-gen HLA-B27 je koristen, zlasti pri diagnozi bolnikov z boleznimi hrbtenice. Lahko se naročijo druge študije za odpravo drugih možnih bolezni s podobnimi simptomi.
Rentgen hrbtenice ali drugih sklepov bo pomagal odkriti značilne vnetne spremembe na teh območjih, vendar običajno, dokler patologija ne doseže napredne stopnje. Včasih so na mestih, kjer se kite pritrdijo na kosti, področja netipičnih kalcinacij, kar kaže na zgodnje vnetje na teh območjih. Bolniki z vnetjem oči bodo morda potrebovali oftalmološko oceno, da bodo dokumentirali stopnjo vnetja šarenice.
Za odkrivanje prisotnosti črevesnih okužb se lahko opravi kultura blata. Analiza urina in kultura sta prav tako potrebni za odkrivanje bakterijske okužbe v sečnem traktu. Klamidijo je treba iskati v vseh primerih reaktivnega artritisa.
Včasih je treba pregledati tekočino vnetega sklepa. V sklepni tekočini bodo testirali bele krvne celice in bakterije (za preverjanje okužbe).
Kako se zdravi reaktivni artritis pri otrocih?
Zdravila za reaktivni artritis ni. Namesto tega se zdravljenje reaktivnega artritisa pri otrocih osredotoča na lajšanje simptomov in temelji na resnosti simptomov. Skoraj 2/3 bolnikov ima samoomejevalni potek in ne potrebuje zdravljenja, razen podpornega in simptomatskega zdravljenja.
Farmakološka terapija
NSAID (na primer indometacin (odobren od 14. leta starosti) in naproksen (od leta)) sta glavni nosilec terapije za reaktivni artritis. Dokazano je, da etretinat / acitretin zmanjša potrebni odmerek nesteroidnih protivnetnih zdravil. Sulfasalazin (otroci od 5. leta) ali metotreksat se lahko uporablja pri bolnikih, ki po enem mesecu uporabe ne opustijo nesteroidnih protivnetnih zdravil ali imajo zanje kontraindikacije. Poleg tega lahko reaktivni artritis, odporen na sulfasalazin, uspešno zdravimo z metotreksatom.
Antibiotično zdravljenje se daje za uretritis, običajno pa ne za reaktivni artritis, ki ga povzroča črevesna okužba. Nekateri dokazi kažejo, da je pri reaktivnem artritisu, ki ga povzroča klamidija, dolgoročno kombinirano antibiotično zdravljenje lahko učinkovita strategija zdravljenja.
Specifično zdravljenje simptomov
Artritis
Vnete sklepe je najbolje zdraviti z aspirinom ali drugimi kratko- do dolgo delujočimi protivnetnimi zdravili (npr. Indometacin, naproksen). V eni študiji je bolnik po 3-mesečnem ciklu aspirina izginil, simptomi so postopoma zmanjševali in zdravilo sčasoma umaknili. Poročali so, da je kombinacija nesteroidnih protivnetnih zdravil učinkovita v hudih primerih. Nobeni objavljeni podatki ne kažejo, da je katerikoli NSAID učinkovitejši ali manj toksičen od drugega.
Glede na rezultate kulture bo morda potreben kratek potek antibiotikov; vendar zdravljenje ne more spremeniti poteka bolezni. Dolgotrajna uporaba antibiotikov za zdravljenje skupnih simptomov ne prinaša nobenih ugotovljenih koristi.
Konjunktivitis in uveitis (vnetje žilnice)
Prehodni in blagi konjunktivitis se običajno ne zdravi. Midriatics (npr. Atropin) z lokalnimi kortikosteroidi se lahko daje bolnikom z akutnim uveitisom. Bolniki s ponavljajočim se konjunktivitisom bodo morda potrebovali sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi in imunomodulatorji, da se ohrani vid in preprečijo očesne bolezni.
Uretritis in gastroenteritis
Antibiotiki se uporabljajo za zdravljenje uretritisa in gastroenteritisa, glede na kulturo in protibakterijsko občutljivost. Na splošno se uretritis lahko zdravi s 7 do 10-dnevnim ciklusom eritromicina ali tetraciklina. O antibiotični terapiji enteritisa ostaja predmet razprave. Nobeni podatki ne kažejo, da je antibiotična terapija koristna za reaktivni artritis, ki ga povzroči okužba črevesnega trakta.
Dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki je lahko upravičeno v primerih post-streptokoknega reaktivnega artritisa; vendar je to trenutno sporna tema.
Zaključek
Večina primerov reaktivnega artritisa ne traja dolgo. Simptomi se po nekaj tednih ali mesecih postopoma umirijo. Zdravljenje je namenjeno lajšanju otroka bolečin in lažjemu gibanju.
Počitek in spanje sta pomembna vidika zdravljenja. Po nekaj dneh bodo nežne fizikalne vaje pomagale izboljšati gibanje.
