Osnovni pojmi
Shereshevsky-Turnerjev sindrom (Ulrich-Turner) je genetska bolezen, ki jo povzroča strukturna motnja ali popolna odsotnost enega od spolnih X kromosomov.
Vse informacije o osebi so shranjene v verigah DNA, ki so dopolnjene v kromosome. Genom zdrave osebe je sestavljen iz 46 kromosomov, od katerih jih 44 tvori 22 parov avtosomov, ki so enaki za moške in ženske organizme. Zadnji, 23. par kromosomov, določa, ali je oseba moškega ali ženskega spola. Pri ženskah so te verige DNA označene kot XX, pri moških pa XY, kariotip zdrave osebe pa kot 46 XX ali 46 XY. Pri Shereshevsky-Turnerjevem sindromu je niz kromosomov zapisan kot 45X0.
Sindrom je dobil ime v čast zdravnikom, ki so to bolezen prvič opisali na začetku 20. stoletja, včasih se bolezen imenuje gonadna disgeneza, kar kaže na glavni simptom bolezni. Bolezen je redka, po statističnih podatkih sindrom odkrijemo pri 1 od 3 - 5 tisoč novorojenčkov. Toda resnično razširjenost bolezni v populaciji je težko določiti, saj se nosečnost ženske, ki ima plod z genetskimi napakami, pogosto konča s samoplavom.
En sam kromosom X določa ženski spol otroka. Toda ena sama jedrska struktura ne more zagotoviti normalnega spolnega razvoja. Poleg tega "izpuščena" DNA vsebuje približno 5% vseh genskih informacij, otrok s tem genotipom bo neizogibno imel malformacije in motnje v delovanju različnih organov.
Obstaja veliko genetskih sindromov, ki jih spremlja presežek kromosomov in povečanje njihovega števila. Toda obstaja samo ena bolezen, pri kateri otrok "izgubi" genetske informacije in ostane sposoben preživeti - Shereshevsky-Turnerjev sindrom. Ob pomanjkanju nespolnih kromosomov - avtosomov je plod zaradi malformacij, ki niso združljive z življenjem, obsojen na smrt.
Vrste patologije
- pomanjkanje kromosoma X
Ta oblika je najhujša in najpogostejša različica (približno 60% primerov). Zanj je značilna popolna odsotnost spolnega kromosoma, kar vodi do izrazite klasične klinične slike. Genetski material ni dovolj za popoln razvoj ploda in od 3. meseca nosečnosti se na začetku normalni jajčniki spremenijo. Njihovo strukturo nadomesti vezivno tkivo, plod razvije malformacije;
- mozaična oblika.
Ta različica bolezni predstavlja približno 20% celotnega števila bolezni. Bolezen poteka bolj ugodno, saj imajo nekatere celice normalen nabor kromosomov, kar pomeni, da kompenzira manifestacije patologije. Videz deklet z mozaično obliko bolezni lahko ustreza klasičnim manifestacijam sindroma, čeprav so tipični znaki manj izraziti. Grubše kršitve v strukturi in delovanju notranjih organov se pojavijo redkeje, kar močno olajša potek bolezni;
- kršitve strukture X kromosoma.
20% bolnikov z dednim sindromom ima sprva normalen nabor kromosomov, a enega izmed njih odlikujejo resne kršitve strukture molekule. V takih primerih imajo ženske znake, značilne za klasično obliko bolezni, vendar je njihova resnost veliko manjša.
Literatura opisuje redke primere odkrivanja Shereshevsky-Turnerjevega sindroma pri moških. To je posledica kromosomskega mozaicizma, ko so v telesu prisotne celice z drugačnim naborom molekul DNA.
Vzroki bolezni
Predpogoji za razvoj sindroma se pojavijo med nastankom zarodka. Eden od kromosomov "odpade" ali ima nenormalno strukturo. Vzroki za pojav kromosomskih bolezni še niso dovolj raziskani. Menijo, da izpostavljenost ionizirajočemu sevanju, onesnaževanje okolja, bolezni staršev pred spočetjem, uporaba zdravil povečajo tveganje za dojenčka s patologijo. A opisane so situacije rojstva otroka z genetskim sindromom pri popolnoma zdravih starših, kar kaže na "nesrečo" mutacije.
Noben starš ne more biti stoodstotno prepričan, da bo imel popolnoma zdravega otroka. Nihče ni imun pred pojavom genetske napake, kar pomeni, da je zelo težko preprečiti bolezen. V večini primerov se otroci s sindromom Shereshevsky-Turner rodijo staršem z nezapleteno anamnezo.
Včasih pri pregledu mater in očetov bolnega otroka najdemo znake "monadizma gonad", sočasne prisotnosti normalnih in nenormalnih spolnih celic. Če je pri nastajanju zarodka sodelovala okvarjena spolna celica, ima otrok kromosomske bolezni.
Raziskave dokazujejo, da starost matere ne vpliva na pojav sindroma Shereshevsky-Turner pri otroku. Skoraj vsi primeri bolezni so povezani z izgubo očetovih molekul DNA.
Simptomi bolezni
Običajno se patologija določi celo v porodnišnici, neonatolog je pozoren na značilne simptome bolezni in vzpostavi predhodno diagnozo. Značilnost klinične slike bolezni je povezana s skupnimi za vse bolnike "izgubljenimi" genetskimi informacijami pri otroku, ki so bile v kromosomu X.
Nosečnost pri ženskah, ki nosijo otroka z genetsko okvaro, je običajno težka. Pogosti so primeri toksikoze, grožnje prekinitve nosečnosti, prezgodnji porod.
Znaki genetskega sindroma pri novorojenčku
- nizka rast in porodna teža.
Tudi če je bil dojenček rojen iz doječe nosečnosti, njegov telesni razvoj ne ustreza starostnim standardom. Otroška telesna teža redko preseže 2500 g, telesna dolžina pa je 45 cm. V prihodnosti se hitrost rasti otroka še naprej zmanjšuje, drobtina slabo pridobiva na teži in mesečno povečanje ne ustreza normi;
- napačne postave.
Otrokovi udi izgledajo nesorazmerno s telesom, prsni koš pa širok. Vzrok za te manifestacije je patologija razvoja kostnega sistema, deformacija kosti hrbtenice, prsnice, vodoravna razporeditev reber. Pri otroku lahko najdete nepravilnosti pri razvoju prstov, krajšanju rok in aplaziji falang, nohti drobtin so pogosto sploščeni, deformirani. Pri pregledu ustne votline zdravnik opozori na visoko postavljeno "gotsko" nebo;
- deformacije komolca, kolenskih sklepov.
Ko poskuša poravnati otrokovo roko in jo položiti vzporedno s telesom, lahko zdravnik opazi povečan kot odstopanja od vzdolžne osi. Ta patologija se imenuje hallux valgus in se kaže v 40% primerov. Manj pogosto se ukrivljenost pojavi v kolenskih sklepih in znatno poslabša kakovost življenja otroka, otrok se dolgo ne more naučiti hoditi;
- otekanje stopal in rok.
V ozadju otrokovega zaostanka v telesnem razvoju so presenetljive spodnje okončine, redkeje zgornje. Otroške noge so videti zapletene, koža nad njimi je raztegnjena, to je posledica patologije razvoja limfnih žil novorojenčka. Majhen premer kapilar, ki odvajajo limfo, vodi do kršitve odtoka tekočine in razvoja edema. S starostjo ta simptom postane bolj izrazit, otrok preživi več časa v pokončnem položaju in s tem poveča obremenitev plovil.
- gube v vratu.
Eden glavnih simptomov, ki omogoča sum na genetski sindrom, je pterigoidna guba na vratu. To je membrana kožnih celic, ki povezuje območje za ušesi z zgornjim delom hrbta, mišico trapez. Resnost patološkega simptoma je lahko drugačna, vendar v več kot 70% primerov to napako najdemo pri dojenčku. Poleg tega je sam vrat videti širok in kratek, dojenčkova lasna linija pa nizka;
- nenormalna ušesa.
Ena izmed pogostih manifestacij različnih dednih bolezni je deformacija ušesa. Ta simptom ni značilen za Shereshevsky-Turnerjev sindrom, vendar v kombinaciji z drugimi manifestacijami potrjuje genetsko naravo bolezni. Otroška ušesa so nameščena nižje od ušes drugih otrok, štrlijo, uho pa je lahko deformirano, nerazvito;
- spolni infantilizem.
V zgodnji mladosti morda ni očitnih znakov nerazvitosti genitalij, čeprav skoraj vedno opazimo disgenezo gonad. Zaradi pomanjkanja spolnih hormonov se struktura maternice in jajčnikov spremeni, vendar tega ni mogoče določiti brez posebnih metod pregleda. Spremembe na zunanjih spolnih organih se kažejo v povečanju klitorisa, ožjega vhoda v nožnico. Na kršitev hormonskega ozadja lahko kažejo široko nameščeni, hipoplastični, obrnjeni bradavički, ki se določijo v 80% primerov bolezni;
- malformacije notranjih organov.
Poleg zunanjih znakov, ki kažejo na prisotnost sindroma pri otroku, se bolezen kaže v porazu notranjih organov. Otrok ima pogosto okvare srca in ožilja, nenormalnosti v razvoju ledvic, sečevodov, prebavil, včasih obstajajo okvare vida in sluha pri deklici;
- splošni simptomi.
Tudi vedenje dojenčka v prvem letu življenja se lahko razlikuje. Med hranjenjem mati opazi počasno sesanje, dojenček lahko bruha vso hrano, pojedeno s fontano. Ti otroci so nagnjeni k tesnobi, jokajo brez razloga. Zaostajanje v duševnem razvoju se kaže s poznim obvladovanjem govornih veščin.
Klasično triado simptomov je Turner opisal leta 1938, po navedbah ameriškega zdravnika so glavne manifestacije sindroma nerazvitost reproduktivnega sistema, deformacija komolčnih sklepov in pterigoidna guba na vratu.
Manifestacije bolezni v starejši starosti
Ko otrok raste, postanejo simptomi bolezni bolj opazni, pojavijo se novi znaki bolezni:
- razvojni zaostanek.
Dekleta s sindromom Shereshevsky-Turner znatno zaostajajo za vrstniki v fizičnem razvoju, s starostjo je ta razlika bolj opazna. Tudi telesna teža otrok s tem genetskim sindromom ni velika. Takšne spremembe pojasnjujejo motnje v otrokovem endokrinem sistemu, pomanjkanje pomembnih hormonov.
Duševni razvoj pri večini bolnikov s tem sindromom ne trpi. Včasih pride do rahlega zmanjšanja kognitivnih funkcij, spomina, sposobnosti koncentracije, kar je povezano s pomanjkanjem ščitničnih hormonov. Primeri znatnega zmanjšanja inteligence in razvoja oligofrenije so izjemno redki;
- kršitev pubertete.
Patologija reproduktivnega sistema se pojavi pri skoraj vseh bolnikih s tem genetskim sindromom. Enopolni X-kromosom ne more zagotoviti normalnega razvoja reproduktivnih organov.
Patologija jajčnikov se pojavi celo v maternici, ko gonadno tkivo nadomesti vezivno tkivo. S takšnimi spremembami je ovulacija nemogoča; ženske s sindromom Shereshevsky-Turner zelo redko imajo otroke. Menstruacija se pojavi le pri 5% bolnikov in je neredna.
Telesne spremembe, ki se pojavijo pri običajnih deklicah v adolescenci, so povezane s povečano koncentracijo spolnih hormonov. Bolniki z genetskim sindromom nimajo normalne pubertete. Anomalije v razvoju mlečnih žlez se kažejo v rahlem povečanju dojk, kršitvi oblike in bledosti bradavic. Rast las je izrazito nepomembna, včasih se lasna linija pojavi na mestih, značilnih za moške (roke, zgornja ustnica, prsni koš). Notranji spolni organi: tudi nožnica, maternica in jajcevodi so premalo razviti;
- hiperpigmentacija.
Motnje v delovanju žlez z notranjim izločanjem povzročajo povečano tvorbo melaninskega pigmenta v koži. Za bolnike je značilen pojav molov, starostnih peg, ki se običajno pojavijo v otroštvu. Sčasoma se lahko njihovo število in velikost povečata. Nekateri bolniki imajo splošno temno kožo, ženska je videti temna;
- somatske bolezni.
Malformacije notranjih organov vodijo do kršitve njihove funkcije, razvoja ledvične in kardiovaskularne odpovedi. Nenavadno je, da ženske z genetskim sindromom trpijo zaradi hipertenzije. Možne različice poteka bolezni, ki jih spremljajo izguba sluha, okvara vida, bolezni osteoartikularnega aparata, diabetes mellitus, hipotiroidizem. Deformacije ušes, ukrivljenost zob, kožna guba na vratu veljajo za kozmetično napako in se s kirurškim zdravljenjem odpravijo.
Diagnostika
Običajno se sindrom določi po rojstvu, ko zdravnik opazi spremembe v videzu otroka, značilne za bolezen. Toda genetik lahko že pred nosečnostjo sumi na možnost bolezni. Zato bi morala diagnoza genetskih sindromov obsegati več stopenj.
Medicinska in genetska svetovanje
Če so v družinah staršev obstajali primeri rojstva otroka z dedno patologijo, se je treba med načrtovanjem nosečnosti posvetovati z genetikom. Ženske z anamnezo splavov v anamnezi spadajo tudi v rizično skupino za razvoj bolezni, kar lahko kaže na prisotnost genetske okvare pri plodu, ki ni združljiva z življenjem. Za razjasnitev genoma staršev se izvaja kariotipizacija, pri kateri se preuči kakovost in število kromosomov.
Pregled raziskave
Ultrazvočni in krvni testi za določene markerje se pogosto uporabljajo za diagnosticiranje genetskih bolezni.
Čas, v katerem zdravnik priporoča pregled, ni naključen. Takrat je mogoče opaziti posebne znake patologije pri plodu in spremembe krvnega testa. Oceni rezultate raziskav v kompleksu, zdravnik določi nadaljnje taktike vodenja nosečnice.
Invazivno metode
Z velikim tveganjem za rojstvo otroka s patologijo je ženski priporočljivo opraviti študije, kot so amniocenteza, kordocenteza in horionska biopsija. Z uporabo teh metod je mogoče od otroka pridobiti genski material in natančno določiti njegov kariotip.
Čeprav so te metode zanesljive v 99% primerov, je njihova uporaba omejena zaradi tveganja zapletov - prekinitve nosečnosti, ki se pojavi pri 1% bolnic.
Anketa dojenček po rojstvu
Diagnoza bolezni po rojstvu otroka vključuje:
- zbirka anamneze.
V pogovoru s starši zdravnik pojasni, ali so v družini obstajali primeri dednih bolezni, kateri dejavniki so vplivali na potek nosečnosti. Toda ti znaki niso specifični, bolnega otroka lahko rodijo popolnoma zdravi starši;
- inšpekcijski pregled.
Značilne simptome bolezni lahko zaznamo že v prvih minutah otrokovega življenja. To se zgodi pri klasičnem poteku bolezni, ko diagnoza bolezni ni težavna. V primeru mozaične oblike sindroma zunanje manifestacije niso zelo izrazite, pogosto se težave punce pojavijo v puberteti;
- kariotipiranje.
Citološka študija strukture in števila kromosomov bo pomagala potrditi zdravnikove sume.Metoda je enostavna za izvedbo (dovolj je opraviti krvni test) in njena zanesljivost je zelo visoka. Otroški kariotip, zabeležen kot 45X0, govori o Shereshevsky-Turnerjevem sindromu pri dojenčku;
- laboratorijske in instrumentalne metode.
Te študije bodo pomagale odkriti patologijo notranjih organov in pravočasno opaziti kršitev njihove funkcije. Priporočljivo je celovito pregledati otroka, opraviti ultrazvok, EKG, rentgen kosti nog in rok, hrbtenice, krvi in urina;
- posvetovanje s strokovnjaki.
Po rojstvu otroka bo genetik pomagal potrditi diagnozo. V prihodnosti se bo otrok, odvisno od kliničnih manifestacij bolezni, morda moral posvetovati s kardiologom, nefrologom, ginekologom, kirurgom, travmatologom, endokrinologom in drugimi strokovnjaki.
Zdravljenje
Terapija sindroma je namenjena ponovni vzpostavitvi funkcije prizadetih organov, spodbujanju rasti otroka in spolnega razvoja. Dojenčki z genetsko boleznijo so deležni nespecifičnega zdravljenja, ki pomaga pospešiti fizični razvoj - masaža, gimnastika, vitaminska terapija, pravilna prehrana.
V predšolski starosti, ko se stopnja razvoja deklice zmanjša, endokrinolog predpiše injekcije rastnega hormona - somatotropina. Vsakodnevne subkutane injekcije zdravila pomagajo pospešiti rast otroka, povečati končno rast bolnika na 150 - 155 cm. Običajno je rastni hormon predpisan v kombinirani terapiji z anaboličnimi hormoni. Zdravila, kot je oksandrolon, lahko otroku pomagajo pridobiti mišično maso.
V puberteti je priporočljivo uporabljati nadomestno zdravljenje z estrogenom. Pod vplivom teh hormonov pride do tvorbe sekundarnih spolnih značilnosti, rasti maternice in mlečnih žlez. Lahko pride do menstruacije, vendar se plodnost pri ženskah z genetskim sindromom drastično zmanjša zaradi velikih sprememb na jajčnikih.
Obseg in trajanje hormonske terapije določi le endokrinolog. Neustrezno zdravljenje lahko poslabša hormonske motnje pri otroku.
Bolezni notranjih organov, ki spremljajo manifestacije sindroma, se zdravijo individualno. V primeru hudih napak je pogosto potrebno kirurško zdravljenje, mnogi strokovnjaki pa dolgoročno spremljajo zdravje dojenčka.
V zadnjem času postaja vse bolj priljubljena metoda IVF, s pomočjo katere se oplojeno jajčece prenese v maternico ženske s sindromom Shereshevsky-Turner. Za te namene je oocit darovalca bolj primeren kot jajčece bolne ženske, saj ostaja veliko tveganje za razvoj malformacij ploda.
Napoved in preprečevanje
V odsotnosti hudih malformacij ženske z genetskim sindromom živijo dolgo življenje, ustvarjajo družine in se dovolj socializirajo. Na kakovost življenja močno vpliva tudi ustreznost zdravljenja, ki lahko znatno zmanjša simptome bolezni.
Preventivni ukrepi vključujejo medicinsko in genetsko svetovanje družinam, ki jim grozi razvoj dedne patologije, pregled ženske med nosečnostjo.
Zaključki
Genetske bolezni so redke, vendar je njihova značilnost kombinacija patologije različnih organov in sistemov, značilnih zunanjih manifestacij. Vzrokov za razvoj mutacij v genotipu je veliko in ni vedno mogoče najti dejavnika, ki bi vplival na pojav nepravilnosti pri otroku. Nobena družina ni imuna na videz otroka z genetsko okvaro.
Starši otroka s sindromom Shereshevsky-Turner morajo razumeti, da pravilno in pravočasno začelo zdravljenje bistveno izboljša kakovost življenja dojenčka in zmanjša resnost glavnih simptomov. Na splošno je napoved za to bolezen ugodna, otroci z genetsko okvaro se lahko družijo v družbi, pridobijo visoko izobrazbo in živijo dolgo življenje.
