Ženske, ki so bile operirane s carskim rezom, lahko zdržijo in rodijo enega, dva, tri ali več otrok. Res je, da je plod, njegovo počutje, sposobnost, da v prihodnosti rodijo sami, brez pomoči kirurgov, napovedi za načrtovanje nadaljnje nosečnosti neposredno odvisne od take stvari, kot je brazgotina na maternici. Brazgotina ostaja, neizogibna je. V tem članku vam bomo povedali, kako nastane brazgotina, kaj določa njeno konsistenco ali okvaro, kako se pregleda in kakšne so norme debeline brazgotine.
Kako nastane?
Pri izvajanju carskega reza se plod in poporod odstrani skozi rez v maternici. Rez je lahko navpičen, če je treba otroka čim prej odstraniti (v nekaterih primerih z nujno CS) ali vodoravno v spodnjem segmentu maternice med izbirno operacijo. Po disekciji se robovi na območju reza povlečejo in zašijejo s posebnimi samorazpojljivimi kirurškimi šivi. Od tega trenutka in v približno 2 letih na mestu reza nastane brazgotina.
V enem dnevu po carskem rezu snopi kolagena in niti fibrina vodijo do oprijema odrezanih robov. Na mestu adhezije začnejo nastajati novi miociti - celice materničnega tkiva, nastajajo majhne krvne žile. Po enem tednu se pojavijo elastična vlakna, nastane kolagen. Oblikovanje novih materničnih celic se zaključi približno tri tedne po operaciji. To je idealen scenarij, v praksi pa so lahko stvari nekoliko drugačne.
Ko so izpostavljeni negativnim dejavnikom, najdemo območja rasti hializiranega tkiva med novimi miociti. Prevladuje delež grobega vezivnega tkiva. Včasih opazimo sklerotične procese okoli oblikovanih krvnih žil in v sosednjih tkivih. To pogosto vodi v nastanek patološke keloidne brazgotine.
V tem primeru ni vseeno, ali je vzdolžna ali prečna. Takšna brazgotina ni samo videti grdo (to lahko vidijo diagnostični zdravniki), ampak je tudi nezaželena za načrtovanje nosečnosti. Razlogi, zakaj brazgotina nastane s prevlado hrapavega vezivnega tkiva ali je tvorba miocitov nezadostna, so številni in niso popolnoma razumljeni. Na splošno velja, da lahko na ta postopek vplivajo:
- zapleti v pooperativnem obdobju, okužbe, vnetja;
- stanje mikroflore genitalnega trakta poporodnice;
- splošno zdravje ženske še pred porodom;
- mesto reza in tehnika nalaganja notranjih šivov, spretnost kirurga.
Prav tako se pri ženskah povečuje tveganje za nastanek insolventne brazgotine, razlogi za operacijo, pri katerih so bili prezgodnja abrupcija posteljice, njena popolna predstavitev, dolgo brezvodno obdobje, pa tudi huda preeklampsija, debelost in dolgotrajna anemija. Vse te nianse po operaciji vodijo v stanje začasne hude krize imunske pomanjkljivosti, kar vodi do nepravilnega celjenja mesta reza v maternici.
Doslednost in neuspeh - norme
Ko je bil carski rez sorazmerna redkost, se vprašanje konsistence ali okvare brazgotine skoraj ni postavilo. Zdaj se je delež operativnih porodov povečal, zato je tudi število multiparnih z brazgotino na maternici približno 15-20%. Kljub tem impresivnim številkam v Rusiji ni enotnega standarda, po katerem bi brazgotino lahko šteli za bogato ali slabšo brazgotino. Medtem ko je to vprašanje prepuščeno zdravnikovi presoji, mnenja zdravnikov pa so lahko zelo različna.
Podobni so si le v tem, da je treba brazgotino šteti za bogato, ki je homogena po celotni dolžini, ne vsebuje redčenja, področij patološkega razraščanja vezivnega tkiva. V vseh drugih pogledih najboljši zdravstveni umovi na planetu še niso prišli do skupnega mnenja.
Ruska znanstvenika in praktična kirurga Lebedev in Strizhakov sta več let posvetila klinični in morfološki študiji izrezanega brazgotinskega tkiva, ki smo jo dobili med večkratnimi operacijami CS. Rezultat njihovega dela so bili naslednji podatki o dovoljeni debelini brazgotine v normi:
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) na podlagi rezultatov evropskih študij trdi, da je najmanjša dovoljena debelina bogate brazgotine, pri kateri je povsem možen celo ponovljen naravni porod (če je bil predhodno opravljen samo en carski rez), 3,5 mm (za obdobje od 36 do 38 tednov). Tvorbe manjše debeline ni priporočljivo šteti za nevzdržno, vendar je samostojen porod nezaželen.
V Kanadi je na primer splošno sprejeta praksa, da brazgotino merijo samo tiste nosečnice, ki bodo rodile na popolnoma fiziološki način - skozi porodni kanal. Pri 38 tednih velja debelina 2 mm za sprejemljivo. In v Švici je dovoljena debelina pred porodom 2,5 mm. Za nosečnice, ki samo razmišljajo o drugem otroku, se v Rusiji privzeto šteje, da je debela več kot 2,5 mm. Karkoli manj pomembno poveča tveganje za pretrganje maternice, ne samo med popadki, ampak tudi veliko pred njimi - med nošenjem otroka.
Nekateri diagnostiki so popolnoma prepričani, da sama debelina le malo vpliva na verjetnost porušitve reproduktivnega organa, pomembna je enakomernost po celotni dolžini. To posredno potrjuje praksa: včasih ženske z 2 mm brazgotino popolnoma nosijo otroka, ki se pravočasno pojavi s ponavljajočim se CS, in s 5 mm brazgotino, vendar nastanejo heterogene, resne težave.
Treba je opozoriti, da vsaka brazgotina na maternici poveča verjetnost patološke nosečnosti. Pogoste patologije zaradi brazgotine so naslednje:
- splav;
- neplodnost;
- zapozneli razvoj ploda;
- placenta previa;
- tveganje predčasnega odklopa "otroškega kraja";
- fetoplacentna insuficienca;
- za popolno vraščanje posteljice v območje brazgotin bo morda treba odstraniti "otroški sedež" skupaj z maternico.
Najbolj nevarna je ruptura maternice. Genitalni organ raste z dojenčkom, maternično tkivo je raztegnjeno, na območju brazgotine je manj kolagena in miocitov, zato se brazgotina sama zelo, zelo slabo raztegne. Raztrganina maternice med nosečnostjo vodi do močne notranje krvavitve, pogosto do smrti matere in ploda. Če se pokanje zgodi pri porodu, obstaja možnost rešitve.
Diagnostika
Z diagnozo stanja brazgotine tako v Rusiji kot po svetu ne gre najbolje. Prevlada diagnoza, ko žensko z dobro opravljeno brazgotino 6 mm zdravnik pove o verjetnosti rupture in prepriča, da splavi, da ne bi tvegala. To je razumljiva posledica pomanjkanja enotne standardizacije pri določanju sposobnosti preživetja brazgotin.
Kljub temu je treba preučiti njegovo stanje. In priporočljivo je, da to začnete že 8–9 mesecev po operaciji. Menijo, da v tem času brazgotina diagnostiku "razkrije" vsa svoja "presenečenja". V vsakem primeru je pred načrtovanjem nosečnosti priporočljivo obiskati zdravnika in vztrajati pri pregledu notranjega šiva na maternici.
V drugi polovici nosečnosti je priporočljivo poznati debelino in strukturo brazgotine vsaj enkrat na 3 tedne, zadnji mesec pa enkrat na 10 dni.
Katere diagnostične metode obstajajo?
Ultrazvok
Ta metoda je ena najbolj razširjenih, čeprav njena učinkovitost v te namene sproža številna vprašanja v strokovni skupnosti. Kljub temu pa je treba z ultrazvočno diagnostiko začeti pregled brazgotine na konsistenco in zmožnost vzdržati novo nosečnost. Preiskava se izvede tako s transakbdominalnim kot s transvaginalnim senzorjem. Kazalniki intravaginalne preiskave veljajo za bolj zanesljive.
Zdravnik bo določil obseg brazgotine, lahko izmeril debelino preostale mišične plasti in določil prostor niše pod brazgotino. Zdravnik bo razglasil nedosledno brazgotino v primeru, da je niša po globini 50% ali več korelirana s preostalo mišično plastjo.
Rezultatov ultrazvoka ni mogoče šteti za 100% zanesljive. Sami strokovnjaki za ultrazvočno diagnostiko pravijo, da k diagnozi brazgotinastega tkiva prispevajo le predhodno ali pomožno.
A očitno ni vredno ženski prepovedati rojstva ali vztrajati pri prekinitvi nosečnosti zaradi tanke brazgotine glede na rezultate ultrazvoka. Podrobnejše informacije o ultrazvoku o stanju brazgotine po carskem rezu lahko dobite pred nosečnostjo in v prvem trimesečju. Na koncu nosečnosti je ustrezna ocena težavna.
Histerografija
Precej učinkovita metoda za oceno brazgotine, vendar s svojimi odtenki. Izvaja se samo za ne noseče ženske, saj vključuje stik z rentgenskimi žarki. V resnici gre za rentgensko slikanje maternice in njenih cevi z uporabo kontrastnega sredstva.
Postopek s 97-odstotno natančnostjo omogoča opazovanje znakov patoloških brazgotin, vendar metoda ne omogoča ugotavljanja resničnega vzroka dogajanja in napovedovanja. Na primer, diagnoza "pooperativna endometrioza brazgotine" na podlagi prejete rentgenske slike ne bo delovala, možno je, da boste morali opraviti MRI maternice. Na nedosledno brazgotino lahko kaže rahel premik maternice naprej glede na rezultate histerografije, neenakomernost in neravnost kontur, napake pri polnjenju maternice s kontrastno raztopino.
Histeroskopija
Ta metoda pomeni tudi odsotnost nosečnosti v času pregleda. V maternico se vstavi optična naprava (del histeroskopa), zdravnik pa na zaslonu vidi vse, kar se dogaja znotraj reproduktivnega organa. Ta metoda velja za eno najbolj natančnih do danes. Nesposobna brazgotina na maternici je videti kot belkasta črta (če prevladuje vezivno tkivo), morda bodo opazni umiki (če je brazgotina tanka).
Zdravljenje
Za zdravljenje brazgotine ni sprejeto, nobenih metod ni. Če se ugotovi, da je na njej pritrjena jajčna celica, je zelo priporočljiv splav. V drugih primerih bodo zdravniki pri vodenju nosečnosti upoštevali značilnosti brazgotine in načrtovali tehniko poroda. Hude neskladne brazgotine je mogoče odstraniti le kirurško. Za to bo ženska potrebovala še en poseg, vendar nihče ne bo zagotovil, da bo nova brazgotina, ki bo nastala v nekaj letih, bolj uspešna.
Glede na preglede žensk in zdravnikov tak zaplet, kot je ruptura maternice, v praksi ni tako pogost. Vendar bi bilo neodgovorno, če bi to tveganje prezrli. Ženska ne bi smela obupati, tudi če zdravniki rečejo, da je lastnica šiva insolventnega telesa. Obstajajo klinike in posamezni zdravniki, ki so specializirani za vodenje nosečnosti s problematičnimi materničnimi šivi. Ker standardov ni, kot smo ugotovili, vedno obstaja upanje.
Pomembno je le ohraniti časovni interval - ne zanositi prej kot 2 leti po prejšnjem carskem rezu, upoštevati vsa zdravnikova priporočila v pooperativnem obdobju. To bo znatno povečalo možnosti za uspešno ponovno nosečnost.
Za brazgotino na maternici po carskem rezu med naslednjo nosečnostjo si oglejte naslednji video.
